妊娠期甲亢如何治疗？

• Graves病甲亢孕龄妇女如计划妊娠，建议最好在甲状腺功能正常且病情平稳的情况下，即在治疗方案不变的情况下，２次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。抗甲状腺药物（ATD）治疗、¹³¹Ｉ治疗和甲状腺手术各有利弊，应当与每一位计划妊娠的患者共同探讨治疗方案。
  

• 正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT₄水平决定是否用药。

• 尽量在致畸关键期（妊娠6~10周）之前停药。

• 常用的ATD有2种：MMI和PTU。妊娠早期首选PTU，如果不能应用PTU，MMI可以作为第二选择用药。ATD的剂量取决于T₄升高的程度和症状的严重程度。MMI与PTU的等效剂量比为1：(10~20)，PTU每天2~3次，分开服用。
  
• 如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，目前尚无证据支持应该继续应用PTU还是转换成 MMI。因为2种药物均可能有副作用，而且转换药物可能导致甲状腺功能变化。
• LT₄与ATD联合应用可能增加ATD剂量。ATD容易通过胎盘而LT₄不易通过，因此，在妊娠后半期会导致胎儿甲状腺肿及甲减。如果妊娠妇女既往行甲状腺手术或¹³¹Ｉ治疗，TRAb（促甲状腺激素受体抗体）水平高并通过胎盘导致了单纯胎儿甲亢，此时可应用ATD治疗胎儿甲亢，而用LT₄维持母体甲状腺功能正常。因此，除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢不推荐ATD与LT₄联合用药。
• β受体阻滞剂可作为短期对症治疗。β受体阻滞剂，例如普萘洛尔20~30mg/d，每6~8h一次，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与胎儿宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β受体阻滞剂可用于甲状腺切除术前准备。

• 监测频率：妊娠期应用ATD治疗的妇女，妊娠早期每1~2周检测一次甲状腺功能；妊娠中、晚期每2~4周检测一次，达到目标值后每4~6周检测一次。

• 监测指标：妊娠期血清FT₄/TT₄是甲亢控制的主要监测指标，而不是TSH。当血清T₃很高或T₃型甲亢时，需要监测血清中T₃。

• TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生胎儿/新生儿的甲亢、甲减(包括中枢性甲减)。

• 妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：母亲有活动性甲亢，未治疗或应用ATD治疗；放射性碘治疗病史；曾有新生儿甲亢的病史；曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。

• 妊娠期监测TRAb抗体的时机：孕早期检测是关键，阳性者以下节点需要监测：1）妊娠20周时：胎儿甲状腺一般在妊娠20周时功能发育健全，如果妊娠早期TRAb阳性，在妊娠20周左右需要检测TRAb；2）妊娠晚期时：妊娠晚期测定血清TRAb有助于评估妊娠结局。高滴度的TRAb (高于参考范围上限3倍以上)提示需要对胎儿进行密切随访，最好与母胎医学的医生合作；3）产后：新生儿清除来自母体的ATD比TRAb迅速，因此新生儿可发生甲亢。

• 如果应用ATD的妊娠妇女血清TRAb转阴，为了避免胎儿患甲减及甲状腺肿，可尝试减少或停用ATD。既往经过ATD治疗后，病情缓解且甲状腺功能正常的妇女，妊娠期不需要监测血清TRAb。

• 胎儿、新生儿甲亢的监测：对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度 TRAb (高于参考范围上限3倍) 的妊娠妇女，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。
• 胎儿甲亢的诊断：胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征，心率＞170次/min，持续10min以上。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前，超声检查是发现甲状腺肿的主要方法。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速、生长受限、充血性心力衰竭以及水肿。
• 新生儿甲亢的诊断和治疗：新生儿甲亢的诊断、监测、治疗如图1所示。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。

• 适应证：对ATD过敏或存在药物禁忌证、需要大剂量ATD才能控制甲亢、患者不依从ATD治疗。

• 手术时机及术前准备、术后评估：如果确需手术，妊娠中期是最佳时间。手术后测定妊娠妇女TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。可以短期应用碘化钾溶液和β受体阻滞剂行术前准备。

妊娠期甲亢越来越常见且危害不容忽视，临床上需要明确妊娠甲状腺毒症的病因，并采用不同的治疗策略。对于常见的妊娠期Graves病需要从孕期的备孕到产后哺乳做到全面、全程的管理，让孕期母亲不再为妊娠期甲亢烦恼，做到轻松好孕。