骨关节炎合并滑膜炎急性发作的关节腔激素注射治疗（运动疗法联合激素、玻璃酸钠注射治疗）

骨关节炎滑膜炎急性发作关节腔激素注射治疗

摘要

【基本信息】患者女性，69岁

【疾病类型】膝关节骨关节炎，重度，滑膜炎急性发作期

【治疗医院】北京大学人民医院（三甲）

【治疗方案】关节腔注射药物+运动康复治疗

【治疗周期】60天

【治疗效果】明显改善

一、初识患者

患者是一位69岁女性，反复出现左膝关节疼痛3余年，加重伴肿胀、活动受限1个月，以上下楼梯，蹲下起身时，走路多了，疼痛明显，同时出现双侧膝盖肿胀，目前连走路都费劲了，由病友介绍，经家人陪同坐轮椅来到我的门诊看病。

仔细询问病史，其实她左膝关节不适已经有3多年了，最开始是上下楼、下蹲时膝盖不舒服，逐渐发展到走远路、活动过量时膝盖酸胀疼痛不适。坐的时间长了膝盖会发僵，活动活动反而舒服一些，但活动时间长了膝盖又会酸胀不适，这一次从1个月前无明确诱发因素下（患者后来回忆说可能是吹空调受凉了），然后出现明显的膝盖打软腿、不吃劲等现象，膝盖疼痛明显加重，走路都困难了，蹲不下去，憋胀感。最近患者突发体温升高，最高达39.3，无明显咽痛等呼吸道症状，她很担心因膝盖肿胀会不会发生膝关节感染？遂至急诊科连续一周进行输液并配合物理降温治疗，体温降至正常，排除“新冠”感染后，至门诊就诊。

查体看她的膝关节轻中度的“罗圈腿”和“屈曲挛缩”等变形。右侧膝盖轻度肿胀，左膝明显肿胀，左侧皮温少升高，膝盖部位皮肤颜色发红。

二、患者治疗过程

从她的病史和查体情况来看，她的左侧膝盖疼痛肿胀可能是“老年重度膝骨关节炎和关节积液慢性持续期伴膝关节滑膜炎急性发作，膝关节感染待排除”，就是膝关节骨与软骨及关节囊周围韧带肌肉等因反复的磨损、老化退变，在某次受到外界刺激如受凉、活动量增加后，引起关节急性滑膜炎，然后关节积液增多，关节肿胀，导致关节活动受限制。但滑膜炎急性发作时的关节肿胀，需要与关节感染相鉴别。

为了进一步明确判断，我让她去拍了一个膝关节彩超（因患者做过心脏支架手术，体内有磁性金属物，无法行核磁共振检查），结果显示：双侧膝关节积液，滑膜炎（左侧为著），软骨损伤，多发骨赘，左膝内侧关节间隙变窄，左侧腘窝囊肿，说明双膝关节有骨关节炎，已经比较严重了。患者目前之所以膝关节肿胀、疼痛严重，活动受限，主要是因为双膝关节磨损严重，急性滑膜炎症，关节积液等有关。

所以，对她的治疗主要是缓解关节软骨磨损和滑膜炎所致的关节积液引发的肿胀疼痛：

首先，为了明确排除膝关节腔感染，对患者进行膝关节腔穿刺抽液，分别送检一般细菌培养+药敏、厌氧菌培养+药敏和真菌培养+药敏，同时做三时相骨扫描，结果均回报阴性，故患者膝关节腔感染风险基本可以排除；

其次，行膝关节腔穿刺抽液和得宝松注射治疗（2周1次，连续3次），同时，嘱咐患者充分休息1～2周，尽量少站少走，尤其是爬楼梯，避免下蹲或受凉，在平卧情况下进行勾脚抬腿股四头肌锻炼（20个一组，每天早中晚根据自己的情况锻炼各一组，循序渐进增加）；

然后，给患者用上非甾体消炎止疼药（贴剂局部外用+口服）及热敷理疗；

因为患者双膝骨关节炎较为明显，在肿胀和疼痛明显缓解的情况下，故给予患者玻璃酸钠治疗每周1次，共计5次一个疗程的治疗。

三、患者在治疗过程中的注意事项

老年重度膝骨关节炎和关节积液慢性持续期伴膝关节滑膜炎急性发作最重要的是休息，尽量少站少走，让膝盖少承重，一般1～2周关节积液就会慢慢吸收。但对于某些膝关节肿胀明显，而又不能明确排除膝关节感染的患者，应在进行膝关节腔穿刺注射激素药物治疗前，给予关节液送细菌培养，以明确诊断。这一点非常重要。

四、患者的治疗效果

经过3次的膝关节腔穿刺抽液和得宝松注射治疗以及5针一个多月的膝关节腔穿刺注射玻璃酸钠注射液后，患者门诊复查，左侧膝肿胀和疼痛明显减轻。当进行第2针膝关节腔注射玻璃酸钠治疗时，让她把口服止疼药停掉，非甾体消炎止疼药贴剂继续使用，嘱咐她继续坚持进行勾脚抬腿锻炼，适当开始增加下地活动。5周后患者最后一次进行关节腔注射治疗时复诊，左膝关节基本恢复到无痛的状况了，“感觉到腿脚有劲了，能走路不坐轮椅的感觉真好。”

五、在日常生活中的注意事项

膝关节退行性骨关节病是老年人非常高发的疾病，据统计，60岁以上人群，有将近一半会出现不同程度的关节退变，女性患病人数远大于男性，往往在劳累、外伤或受凉等刺激后突发急性滑膜炎，关节积液等。骨关节炎本质上就是随着年龄的增长出现的关节老化、退变，这种老化和退变是自然现象，滑膜炎是在上述退变、关节磨损过程中骨与软骨剥脱所产生的碎裂，刺激关节正常滑膜组织增生，在某些情况下，过度增生的滑膜组织会分泌大量炎性滑膜液，造成关节肿胀、疼痛加重，一般对症和针对病因的治疗均可以获得不错的疗效。

首先，要注意控制体重，体重越大，疼痛也越重，同时关节退变的发展也越快；

其次，要控制好活动量——不能不动，也不能过度活动。活动太少不仅不利于全身的健康，也不利于关节，反而会加重关节的退化和肌肉萎缩；但也不能够过度活动，否则可能导致急性发作、关节积液。一般来说，对于老年人，建议每天走路量5千至6千步，每个人根据自身情况酌情增减；推荐的有氧运动方式是健步走路，也可以骑车、游泳，不建议爬楼、蹲起、爬山等；

另外，避免膝盖受凉或爬楼梯、爬山等也非常重要；

最后，要注意加强大腿肌肉力量锻炼，推荐的锻炼方法是“勾脚抬腿股四头肌锻炼”。

六、医生感悟

老年重度膝骨关节炎和关节积液慢性持续期伴膝关节滑膜炎急性发作并不少见，一般见于长时间的关节炎症、膝关节疼痛后的某一次体位、姿势改变，也可见于膝盖受凉、爬山、走远路、蹲起时间过长等。滑膜炎急性发作期会出现明显的关节肿胀、疼痛和活动受限，在这种情况下，切不可和自己较劲，必须要好好休息，一般经过正规的严格治疗，1～2周会缓解。

另外，药物治疗可以快速缓解膝关节炎疼痛和憋胀症状，但从长远的角度来看，勾脚抬腿股四头肌锻炼通过增强大腿肌肉力量和膝关节周围韧带强度，是骨关节炎最有益的治疗方法之一，而且不会增加膝盖的磨损，对膝关节是一个十分有利的锻炼，即使在急性发作期疼痛缓解后，即可以适当进行该锻炼。

最后注意一点，如果有一部分老年骨关节炎患者的急性滑膜炎情况会反复发作，且极少数患者可能合并有关节腔感染，细致耐心的问诊和查体，必要的辅助检查，往往能明确诊断。