告别癌痛

提起癌症，人们就会联想经历疼痛时的种种表情，还有那些因承受不了疼痛而寻求“安乐死”的癌症患者们。癌症疼痛给病人造成的痛苦和给人们留下的心理阴影如此之深，以致人们“谈癌色变”。一项调查表明，在中晚期癌症患者中，80%患有中等以上的疼痛。但是 60%以上的病人不愿意向医生报告疼痛，或者不愿意服用止痛药，疼痛症状在这些病人当中维持几个月甚至几年的时间。其实癌痛是一种疾病，而不单纯是一种临床症状，有效地消除癌痛比抗肿瘤治疗更迫切。控制癌痛是肿瘤治疗过程中非常重要的环节，与手术、放疗和化疗同等重要。

在我的日常工作中，由于肿瘤目前成为多发病、慢性病，经常会有病人及家属迫切需要了解掌握这些知识，而且令人担忧的是很多人、甚至包括一些非肿瘤专业的医务人员对此缺乏正规、系统的了解，误以为对抗癌痛就是吗啡、杜冷丁，这是极端错误的。我感到普及这些知识成为必要。

一、何为癌痛

癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，别名，癌痛。疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。据世界卫生组织统计，目前全世界每年发生的癌症患者约有700多万。我国最近的调查表明，在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。疼痛是癌症患者最痛苦，最难以耐受的症状之一，因此无论医生还是患者都应对其有清楚的认识。

癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：

1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。

3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。

.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。

疼痛是癌症患者一个常见的主要症状。对癌症患者来说，疼痛是最令人烦恼的并发症；对医生来说，疼痛目前仍是诊断、治疗过程中较棘手的问题。根据世界卫生组织癌症疼痛控制方案推行的经验，只要通过充分的评估证明治疗正确，加之恰当的药物，合适的剂量，适时的间隔，90%以上的疼痛是完全可以控制的，所以癌症患者无需忍受疼痛。

二、癌痛治疗的常见误区

1.误区1 不找肿瘤专科

找肿瘤专科或专科医院，非专科无癌痛系统治疗观，选错医院科室治疗是癌痛治疗的第一误区，建议选择肿瘤专科或者肿瘤专科医院。因为，肿瘤专科医师特别是肿瘤内科医师所接受的癌痛治疗教育更多，大部分医师已有“三阶梯治疗原则”的概念。而非专科医师对癌痛治疗的知识不足，导致患者癌痛没有得到规范有效的控制

2.误区2 吃阿片类药物怕上瘾

合理用药，成瘾者万分之四，癌症病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感(易成瘾)的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。

3. 误区3 痛才吃，不痛就不吃

系统治疗才能控制疼痛，只有等病人经抗肿瘤治疗后，病情好转。或经评估癌痛已经得到控制，才可以不再用药。恶心、呕吐、便秘是阿片类止痛药常见的不良反应，有些病人难以承受，自行停药，这是不必要的。这时最好的办法是告知医护人员，给予相应的处理后，绝大多数病人是能够继续用药的。

4.误区4 用度冷丁止癌痛

WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物，度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10，其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性，口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗。以强阿片药吗啡举例，吗啡在体内止痛效果可持续4～6小时，而度冷丁只有2～3小时;副作用却大，长期积蓄后，病人可能出现震颤、精神错乱、惊厥等中枢神经系统中毒症状。

三、癌痛的规范化治疗

2011年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建，进一步加强了肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高了肿瘤患者的生活质量，更大程度地体现了人文医学.

（一）.癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

1、常规评估原则。

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

2、量化评估原则。

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

1.数字分级法(NRS)：按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

2.面部表情疼痛评分量表法。

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3、全面评估原则。

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

4、动态评估原则。

癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

（二）.常用癌症止痛药物分类

1.癌症止痛药物主要分三大类：非阿片类、阿片类及辅助用药。

非阿片类：非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物(阿司匹林)和非水杨酸类药物(布洛芬)；扑热息痛。

阿片类：弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、杜冷丁等。

辅助药：抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；皮质类固醇类。

2.癌症的三阶梯止痛法

癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。使用三阶梯止痛法要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10 级疼痛评价量表。1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的主要原则给药：

口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。

按时给药：注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。

按三阶梯原则给药：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。根据患者疼痛的不同程度选用不同药物，轻度疼痛选用非甾体类抗炎药，如芬必得、阿司匹林等；中度疼痛选用弱阿片类药，如可待因、双克因等；中到重度疼痛选用强阿片类药，如吗啡、芬太尼贴剂(多瑞吉)等。而辅助类药物可以跟其它类药物适当联用，可加强药物的止痛作用。一般患者在止痛药的选用过程中应由弱到强，逐级加强和加量。

四、癌症骨转移疼痛

晚期的癌症患者骨痛的常见原因，骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。

治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。

1.药物治疗

药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。

2.核素治疗，放射性核素治疗，也称内放疗。

3神经阻滞

4放射治疗，放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。

5应用骨吸收抑制剂，唑来磷酸、帕米膦酸二钠、伊班磷酸钠和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛。

6手术治疗，骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛，多数骨折病变需要外科固定或(和)椎板切除减压术，以减轻症状。

五、癌痛患者的心理、护理及社会干预

1.心理护理

癌痛患者大多存在不同程度的恐惧、焦虑、悲观、失望等消极心理情绪，个别患者甚至还有轻生的念头。故采取有针对性的心理护理措施十分必要。

建立良好的护患关系，疏泄：主动热情关心病人，并表示理解和同情，消除其孤寂感，让其体会到他并不是孤立地承担痛苦。安慰，通俗易懂地解释疼痛有关的生理心理学问题。暗示疗法，主要是增强病者自身战胜疾病的信心。

家属的心理护理：亲人的关心对患者至关重要。指导家属要积极配合医护人员，给病人以安慰、鼓励和支持，使患者从精神上摆脱对疼痛的恐惧和害怕，增加对生活的希望。

2、加强基础护理

由于疼痛的折磨，患者大多自感身心疲劳，长期卧床休息，采取被动卧位，多数还影响到患者的日常生活自理能力。因此，应加强各项基础护理，注意患者皮肤、口腔、呼吸系统、泌尿生殖系统等的护理，防止各种并发症的发生。尽量为患者创造一个安静、舒适、无痛苦的环境，从而提高患者对疼痛的耐受性。