PPH的总结及不足之处

PPH在我国已经开展10年了，现在成为全世界行PPH治疗最多的国家。十年来的实践，PPH的优缺点得到了充分的挖掘。

PPH术的发展概况

1997年，Pescatori首先报道采用经肛门吻合器直肠粘膜切除术治疗直肠粘膜脱垂。1998年，意大利人Longo A完成世界上第1例PPH治疗痔脱垂。1999年PPH引进亚洲，由新加坡教授Seow Choen首先开展，2000年6月份引进中国，由上海中山医院姚礼庆教授完成国内首例PPH。全世界已有30万例痔病患者成功实施了PPH手术。国内目前有30多个省市开展了PPH技术，近15000名患者成功接受了该项技术。关于PPH的命名，目前期刊上出现的吻合器痔固定术、Longo方法、吻合器肛门成形术、肛膜固定术、吻合器直肠粘膜切除术、横向粘膜脱出切除术、脱出固定术等，皆与PPH是同一种方法。

PPH手术原理

PPH手术通过切除齿线上2cm-4cm的环状直肠粘膜带，并同时对远、近端的粘膜进行吻合，一方面上提了病理性松弛的肛垫，恢复了肛管粘膜与括约肌的正常解剖结构，保证了术后肛管正常的精细排便功能。另一方面，手术减少吻合口下的血流量，术后痔核逐渐萎缩。因此可总结为“断流”、“悬吊”、“固定”、“减积”。

PPH术的适应症、禁忌症

PPH适应症有：①以内痔出血为主的环状痔患者；②以脱垂为主、外痔能完全还纳的环状痔患者；③直肠粘膜脱垂、或合并有直肠粘膜脱垂的环状痔患者；④排除结直肠其他疾病。相对适应症：①应患者要求，外剥内扎单个痔核后，能够完全还纳的环状混合痔患者；②合并有新鲜肛裂、皮下瘘、肛门肌瘤、血栓痔、直肠前突的环状痔患者。

PPH术与传统手术的比较

PPH术较传统手术优点有切除、吻合同步完成，操作简单；手术操作皆在植物神经控制的齿线上进行，术中术后疼痛轻:手术保留了肛垫组织，肛门功能影响小；切口一期愈合，缩短了住院及康复时间。归纳起来有：①PPH手术更符合现代肛肠外科微创的潮流；②手术的目的性存在本质的区别，PPH术的目的在于使病理性改变的肛垫组织复位，传统手术则是直接破坏了病理性改变的肛垫组织；③手术原则与机理具有一定的共性，都是针对有症状痔，即消除症状；④手术适应症，两者各有所长，传统手术由于剥除了正常的肛管皮肤，对肛门功能影响较大。

PPH术的并发症

自2000年以来，从已发表的文献显示PPH术是一种相对较为安全的手术。但其每一步都有可能导致严重并发症。①术后吻合口出血，多与吻合器钛钉设计、患者肛垫过于肥厚、术中止血不彻底及患者术后排便有关；②尿储留，可能与术后疼痛、腹胀等不适有关。③直肠阴道漏、直肠穿孔与荷包缝合超出直肠肌层有关。④吻合口狭窄多因荷包缝合带有肌层、吻合口不在一个平面、吻合口成型时患者长期未排成形便所致;⑤感觉性失禁、排便次数增加可能是手术切除了粘膜下神经丛、牵拉直肠使直肠壶腹减小、术后括约肌牵拉伸展变薄所致。⑥术后坠胀感、疼痛与吻合口肠线吸收、钻膜下血肿有一定关系，多能自行好转；⑦肛门肌瘤形成，可能是长期炎症刺激吻合口组织增生所致；⑧钛钉的过早脱落，上提肛垫组织尚未粘附，可导致吻合口下方外痔部分外翻形成肿物脱出影响手术效果，可能与术后肛管内压仍然较高、患者大便干结、腹泻有关；⑨盆腔脓毒症、腹膜后感染，虽然在我国尚无报道，但术后常规使用广普抗生素，有预防作用；⑩对外痔无效果，术后常刺激导致肛乳头肥大。

展望

PPH术在治疗环状痔的优势上令人鼓舞，病人痛苦小、恢复快、不影响肛门功能，是环状痔治疗领域的重大变革。但是，吻合器价格昂贵，不能重复使用，需要熟练的手术技巧和学习过程。2004年我科率先在广西区内开展吻合器治疗痔疮及直肠脱垂，明显减轻了患者的经济负担，现已成功治愈1000余例，对以内痔脱出为主的环行痔患者，PPH术后疼痛小、术后出血少、避免了肛门功能的损伤，同时我科利用PPH术治疗合并有直肠前突、直肠黏膜脱垂、肛门肌瘤、肛裂、皮下瘘的环行混合痔等方面也积累了不少经验，其临床疗效令人满意，当然也出现了不少的并发症，这也是当成一个总结。目前，TST的出现，减轻了PPH的部分并发症。我们已在国内核心期刊上发表了多篇文章。

[1]孙平良,肖振球,李晶.109例吻合器痔上黏膜环切术后3年疗效分析[J].结直肠肛门外科,2010,16(2):212-214.

[2]孙平良,李晶,王萌,杨伟.PPH术治疗重度痔远期疗效与并发症的临床分析[J].广西中医学院学报,2010;13(2):1-2.

[3]李晶.PPH配合痔疮外洗液治疗混合痔术后水肿30例[J]. 新中医, 2006;38(10): 83-83.

[4]孙平良, 李晶,肖振球,杨伟.吻合器痔上黏膜环切术和Milligan-Morgan痔切除术后3a疗效比较[J].山东医药,2010;50(36): 81-82.

[5]吴舟, 孙平良.改良TST 术与M-M 术治疗混合痔疗效比较.中国保健营养（中旬刊）,2012,(7)