孕产妇与深静脉血栓

静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病，是导致孕产妇死亡的常见原因。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。北京大学第一医院介入血管外科尹杰

1.为什么孕产妇容易得血栓？

孕产妇的血液比较容易凝固增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周。80%以上的血栓部位发生在下肢，也就是双腿的部位。

2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾？

门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性，因为发现得了血栓，认为治血栓的药物对胎儿有影响，为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓，治血栓就不能保胎儿？其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾，忍痛打掉胎儿，放滤网，溶栓，等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可，但对于超过30岁，甚至35岁的孕妇来讲（35岁是一个分水岭，超过35岁医学上叫高龄初产，孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加），很多是通过试管婴儿，生殖技术辅助怀上孩子，非常不容易，胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿，又不妨碍治疗血栓？答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗，既能有效控制治疗血栓，又不影响胎儿发育、分娩。

3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗？

对于深静脉血栓，国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法，可以预防血栓进展，促进血栓再通。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。

4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形？

妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素，这种药物不透过胎盘，因而避免了华法林的致畸风险。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。

5.治疗血栓药物会不会引起出血？

理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。医生会定期抽血化验凝血指标。在抗凝治疗过程中，须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血，若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血，血尿、黑便，特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况，应立即停止用药，到医院就诊。

6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩？

对于接受抗凝治疗的孕妇，其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险，应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素，而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗，如果采用的是全麻，则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。

7. 哺乳期的用药？

理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁，因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育，同时保持乳腺的正常泌乳，减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。

8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网？

下腔静脉滤器可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。但放置滤器需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有有致畸可能。因此，对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。

9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗？

溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓，导管溶栓需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有影响，有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响，所以尽量避免使用。

10. 孕产妇怎样预防血栓？

为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防 ①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动：孕妇应经常变换体位，保持适当运动，如散步，适当直腿抬高练习等，促使下肢静脉回流。③饮食：宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食，多饮水保持大便通畅。④衣着：穿宽松的内衣。

产褥期健康管理 ①正常分娩的产妇：抬高下肢，鼓励早期下床活动；剖宫产的产妇：除药物止痛外，术后６小时在床上行自主活动；通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生，从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。

对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针，其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素，通过有效预防最终安全分娩。

11. 深静脉血栓康复期的治疗

①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑，看是什么原因造成的血栓，如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的，诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查，看是否有易栓症因素，比如抗磷脂抗体综合症，蛋白C/S缺乏，狼疮抗体阳性，有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标，注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜：弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况，促进静脉血回流，因此，能够缓解和减轻下肢肿胀，有效预防复发，降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息，适当的运动，半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主，多喝水，多吃一些绿色蔬菜与水果，忌辛辣刺激食物。

12. 怎样预防血栓后综合征？

大家所担心的怕血栓落下后遗症，也就是深静脉血栓后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS），是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全，血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征，5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡，严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗，如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。

具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会（ACCP）指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者，应穿二级压力的弹力袜至少2年，如果患者已经出现PTS症状，则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物，如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。