子宫腺肌病的临床诊疗策略

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜 (包括腺体和间质) 侵入子宫肌层生长而产生的病变，约15%同时合并子宫内膜内异症。子宫腺肌病病因至今尚不清楚，现在主要认为是一种雌激素依赖性疾病。好发于育龄期女性, 特别是经产妇，是一种组织病理学上表现为良性病变,却又有恶性行为的疾病。本文主要解读子宫腺肌病的临床表现、病理学、分型、诊断和治疗方案。

一 临床表现

1、痛经 痛经为子宫腺肌病最主要的临床表现，特点是继发性痛经且进行性加重。子宫腺肌病患者的痛经率高达64．8％-77．8％，常发生于经前一周至月经结束，发作时小腹疼痛剧烈，甚则昏厥，往往痛引腰骶或放射会阴、肛门、大腿，胀坠拒按，给患者造成极大的痛苦。有的患者则表现为性交痛或慢性盆腔疼痛，严重影响了患者的工作与生活。

2、子宫增大 由于子宫内膜弥散性侵入肌层，引起肌纤维及结缔组织反应性增生，致使子宫增大，是本病固有的体征。

3、月经失调 可表现为月经过多、经期延长。月经过多最常见，严重时可致贫血。与子宫体增大、子宫内膜面积增加及子宫肌壁间病灶的影响有关。

4、生育力低下 子宫腺肌病对生育具有负面影响，出现生育力下降，多为继发性不孕症。40 岁以下的不孕症患者子宫腺肌病发病率为20.0%，40岁以上为29.7%。妊娠后出现流产、早产和死产的概率增高；不良产科结局风险增加，如妊娠期高血压病、胎盘位置异常、早产、小于胎龄儿、产后出血等。

5、压迫症状 子宫增大可压迫邻近器官引起相关的临床症状，如压迫膀胱可引起尿频、尿急，如压迫肠管可引起肠刺激症状。

二 病理学

子宫腺肌病的基本病理变化在子宫肌层内可见子宫内膜的腺体和间质，并伴有不同程度的平滑肌的肥大和增生。根据病理学形态特征可分为：

1、局灶性:为子宫内膜呈局限性侵入肌层，与正常肌层组织结集形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，周围无明显平滑肌增生， 包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病，此类型范围小易漏。

2、弥漫性:临床上此型居多，为内膜组织呈弥漫性异位于子宫肌层内,引起肌纤维及结缔组织增生,使子宫不同程度增大。

3、特殊类型: 临床上较为少见。1）子宫内膜腺肌瘤样息肉，或称子宫腺肌瘤样息肉、子宫内膜息肉样腺肌瘤，由子宫内膜腺体、间质、子宫平滑肌纤维交织构成。2）非典型息肉样腺肌瘤，是一种较罕见的恶性潜能未定宫腔内病变。

三 诊断学

根据患者的临床症状、体征以及相关的辅助检查结果诊断子宫腺肌病，但病理诊断是诊断的“金标准”。

1 、临床表现及体征：继发性并进行性加重的痛经、月经过多、不孕、子宫增大而硬即可诊断，但约1／3患者无痛经或轻微痛经。

2 、影像学检查 目前对于子宫腺肌病的影像学检查主要是超声和核磁共振（MRI）。

超声包括经腹超声（TAS）和经阴道超声（TVS），两者相比，TVS比TAS对子宫腺肌病的分辨能力更高，更敏感。超声可以对子宫腺肌病进行分型及与子宫肌瘤、子宫内膜癌等鉴别诊断。MRI在诊断子宫腺肌病的过程中起着决定性的作用，不论是软组织分辨率还是图像的可重复性都非常的好，其对子宫腺肌病的诊断敏感性的特异性约为86%~100%。

3、实验室检查 进行CA125测定可发现子宫腺肌病患者的血CA125水平升高。

4、病理学 子宫腺肌病确诊需要组织病理学。

四 子宫腺肌病的治疗

1、 药物治疗：治疗目标缓解疼痛、减少出血、促进生育。目前治疗子宫腺肌病常用的药物包括:孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、口服避孕药等。这些药物分别制造了一个低雌激素或高孕激素环境,从而达到消除症状的目的。但是,药物治疗仅仅是对症治疗,无法达到消除病灶的目的，一旦停药就面临疾病复发的风险。

a. 非甾体抗炎药（NSAIDs）:通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛，根据需要应用。副作用主要是胃肠道反应。

b. 口服孕激素类的药物：用高效孕激素通过抑制垂体促性腺激索的分泌，造成无周期性的低雌激素状态,并与内源性雌激素共同作用.导致高孕激素性闭经和子宫内膜蜕膜化,形成假孕。可以缓解疼痛、减少月经量。例如地诺孕素、地屈孕酮等。

c. 口服避孕药:减少经血逆行与造成假孕效果(引起子宫内膜及异位内膜蜕膜化和萎缩)。 40岁以上或有高危因素的患者，要注意血栓栓塞的风险。

d. 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐环）:通过缓慢地释放低剂量的左炔诺孕酮使内膜萎缩，可以减少月经量、缓解痛经。其效果优于口服避孕药，可作为子宫腺肌病月经过多患者治疗的首选。可于月经来潮的7 d内，避开月经量多时直接放置；对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可在GnRH-a预处理后再放置；也可以术中或术后放置。

e. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）:可以快速缓解疼痛、减少月经量、缩小子宫体积。具体用药同子宫内膜异位症。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林，初次给药应从月经周期的第1~5天开始，皮下注射，成人每4周1次。而对于GnRH-a引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节的管理方法。

f. 减少出血的药物：例如云南白药、氨甲环酸等。

g.中药对子宫腺肌病痛经有缓解作用。

2、 手术治疗：经药物治疗不见效，年龄在45岁以上者，可考虑手术。

a.子宫全切除术:有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术，包括经腹腔镜、开腹或经阴道子宫切除术。症状严重又无生育要求或者药物治疗无效者可采用全子宫切除术。另外，为避免子宫颈或直肠阴道隔病灶的复发，应尽可能避免子宫次全切除术。

b.保留子宫的手术:对于年轻、有生育要求、无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的患者,可以选择保留子宫的手术，保留子宫的手术分为:局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、子宫内膜消融术或切除术及弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术

c.宫腔镜治疗：是一种保守性手术，可以去除囊性出血灶和直径小于1.5cm的浅层子宫腺肌瘤，不适合深层弥漫性子宫腺肌病的治疗。通常不推荐作为子宫腺肌病一线治疗方案。对于月经量过多的患者可与曼月乐环联合应用，达到保留子宫的目的。

3、 介入治疗

包括动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声(HIFU消融治疗及其他（射频或微波消融）治疗方法。无论哪种介入治疗都有可能对妊娠或生育有一定影响：UAE对妊娠及生育的影响仍不明确，但UAE有导致卵巢功能下降、造成子宫内膜粘连、增加不良妊娠乡局的风险;在进行HIFU时,若患者有生育要求，应严格把握指征，做好治疗前的影像学评估，严格控制消融剂量及范围，避免损伤子宫内膜、影响治疗后的妊娠；因此微波或射频消融可能造成子宫内膜的热损伤及宫腔粘连。对于有生育要求的患者应慎重选择介入治疗。

但是，对于个体的患者而言，具体采用何种治疗方案，需要考虑患者的年龄、子宫大小、临床症状、生育需求、是否要求保留子宫、经济情况以及是否能够定期随访等情况，综合决定是采用某种或几种治疗方案，以达到个体化的最优选择。

李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午，周三下午，周五下午，具体加门诊及停诊时间以APP上的最新通知为准！