脊髓损伤的康复

脊髓损伤康复

1. 康复介入时机。 损伤或手术后生命体征平稳时即开始。

2. 康复介入标准。 有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱或脊髓损伤，经手术或保守治疗生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。 （1）神经功能障碍诊断可参考美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤神经功能分类标准（简称 ASIA 标准）进行分类。

相关定义如下: 四肢瘫：指由于颈椎管内的脊髓神经组织受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。

截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段 (不包括颈段) 椎管内脊髓损伤之后, 造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。 神经平面：指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。

（2）脊髓损伤按严重程度分为 5 级： A 完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留； B 不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而有感觉的残留； C 不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一半以上关键肌的肌力在 3 级以下； D 不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力大于或等于 3 级； E 正常，运动、感觉功能正常。

3.康复原则与方法。 （1）急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后～4 周） 各类型脊髓损伤的康复都包括如下内容： A 呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练、体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日 2 次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。 B 膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日 4 次）和自主排尿或反射排尿训练。 C 全身关节训练：良好的肢位摆放。活动训练中，颈椎不稳定者肩关节外展不应超过 90 度，胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过 90 度。超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。 D 肌力增强训练：原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。 E 血液循环、自主神经功能适应性训练：包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。 F 心理康复：除专业人员工作外，还应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助他们很好地完成康复治疗。 G 预防深静脉血栓、压疮的训练和处理：2 小时间隔轴向翻身等。

（2）急性稳定期（4～12 周左右） 持续上述训练的基础上，增加以下内容: A 四肢瘫 站立训练：通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行站立训练。 体位变换与移动训练。 日常生活能力训练：包括洗漱、进食等。 活动时需要考虑使用颈围，避免颈部活动。 膀胱训练：包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、反射性膀胱的训练。 B 截瘫 在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练，日常生活活动训练。 对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定，并在严密监护的情况下，可以由有经验的治疗师指导患者开始借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练。

（3）慢性期（12 周以后） 各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上，加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复，以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。 另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。 急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。

4. 注意事项。 （1）康复护理： A 皮肤护理 ①每日检查压疮（褥疮）的好发部位。 ②卧床患者 2 小时间隔轴向翻身。 B 泌尿系统护理 ①留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。 ②每日饮水量 2000-2500 毫升，24 小时尿量控制在 1000-1500 毫升。重症抢救期间尿量可以有所增加。 C 排便护理 ①一般保持 1-2 天排便一次。养成定时排便的习惯。 ②如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。 D 高热护理 由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。 E 自主神经功能紊乱护理 ①颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。 ②以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。 ③检查膀胱是否充盈，有留置尿管的伤员检查尿管是否通畅。 ④如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。 ⑤如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。 F 体位性低血压的处理 ①早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到 90 度，坐 90 度能坚持 1 小时后，可乘坐轮椅。 ②下床前戴好腰围，穿弹力袜。 ③患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷起，使患者处于近似半卧位或平卧位，待患者症状缓解后，将轮椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。

（2）辅助器具、技术 ：A 颈髓损伤：根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的伤员可配置手功能位矫形器等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，可根据情况选用坐便器、洗澡椅。 B 胸 1～4 脊髓损伤：常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。 C 胸 5～腰 2 脊髓损伤：大部分患者可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行。常规配置普通轮椅，可根据情况选用坐便器、洗澡椅。 D 腰 3 及以下脊髓损伤：多数应用踝足矫形器、肘拐或手杖等可独立步行。

（3） 对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。如果救治机构内缺乏康复人员，则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施，并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。

脊髓损伤等创伤致神经原性膀胱的康复

1. 康复介入时机。 患者生命体征平稳即可介入。

2. 康复介入标准。 有排尿困难、尿潴留，查体有脊髓损伤平面以下感觉和运动功能障碍，尿潴留体征。

3. 康复原则与方法 ：（1）康复原则 保护肾功能，预防并发症，促进膀胱尿道功能恢复，提高患者生活质量。 （2）康复方法： A 早期康复方法： ①留置尿管：病人不能排尿时，可留置带球囊的尿管引流，直到病情平稳。 ②膀胱造瘘：需要长期尿道内放置尿管者，或者合并骨盆骨折、尿道断裂，不能从尿道放置尿管者，可采用膀胱造瘘。 ③间歇导尿：一旦患者病情允许间歇导尿，应尽早进行间歇导尿，每 4～6 小时，用尿管将尿液完全导出后拔出尿管。均匀分配饮水量，保持每次导尿量 300—400mL。 B 后期康复方法 ①保守治疗：包括行为治疗、药物治疗、间歇导尿、盆底肌训练、膀胱电刺激等。 ②手术治疗：保守治疗无效时考虑手术治疗, 包括降低储尿期压力的手术如肉毒素注射术、膀胱扩大术等, 降低流出道阻力的手术如尿道支架术、括约肌切断术等。 C 泌尿系感染的防治： ①采取正确的排尿方法：初期留置导尿或膀胱造瘘，尽早采用间歇导尿。 ②定期检查尿常规，可疑泌尿系感染时，立即进行尿细菌培养。 ③定期进行尿动力检查，及时调整采用安全排尿方法。 ④尽量不采用挤压法排尿。 ⑤尿化验有白细胞（＜10 个 / 高倍）、培养有细菌生长，无发热时，无需使用抗菌素，可口服清热利尿的中药，多饮水，密切观察体温变化和尿液检测结果。 ⑥尿液出现混浊、有臭味，尿化验有白细胞、培养有细菌生长，若体温小于 38 摄氏度，可口服抗菌素治疗；若体温大于 38 摄氏度，给予静脉输入抗生素治疗，同时留置尿管引流。

4. 注意事项。 （1）排尿功能障碍随时间而变化，应定期进行全面的检查和随访，包括膀胱容量测定、尿动力检查、超声检查、肾功能检查、尿常规化验、细菌培养、核磁水成像等。 （2）应根据患者具体情况个体化选择治疗方案。 （3）一般的非侵入性治疗可在普通医疗机构进行，侵入性、手术治疗应转入具有相应资质专科医师的医疗机构进行。