前足疼痛－－freiberg 病（跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病）

【概述】

前足疼痛是骨科常见症状，但freiberg 病由于早期症状不明显，容易漏诊、误诊，今天谈谈这个少见病。首例跖骨头缺血性坏死是1914年由德国K?hler-Freiberg 报道并命名Freiberg 病。本病好发生于10-18岁青少年，女性居多，多数患者年幼时跖骨头有外伤史，多见于第2跖骨头，其次为第3跖骨头，偶见于第4跖骨头。

【病因】

目前对跖骨头缺血性坏死的原因尚不十分清楚，但认为都与以下因素密切相关：①创伤；②拇外翻。Heir等认为此病发生在青少年是由于第2跖骨过长，活动度小，在跑跳等大运动量活动中，第2跖骨骨骺很容易受伤，造成骨骺骨折，血运中断，引起跖骨头坏死。Gauthier和Mizel认为拇趾外翻是引发成人第2跖骨头坏死的重要因素。其机制，正常前足负重应力的1/3在第1跖骨头，其下两个籽骨起缓冲庆力和保护跖骨头作用，拇趾外翻时横弓塌陷，负重应力外移第2或第3跖骨头，使其压应力负荷过大，发生软骨下不全骨折，引起跖骨头缺血性坏死，并通过显微镜证实。病人常有走路多或站立久的病史如教师、护士、营业员易患此病，特别是横弓较低，又喜穿高跟鞋者。

【症状和体征】

初期：跖趾头处酸胀不适，休息后能缓解；

中期：跖趾关节肿胀疼痛，站立和行走明显；

后期 : 疼痛加重，偶有跛行、夜间痛醒；

晚期 : 病变跖趾关节变粗僵硬，跛行。

【辅助检查】

Smillie根据X线片表现分为五个阶段：

I期：在缺血的骨骺部位内出现裂隙；由于滑膜炎会造成关节间隙增宽

II期：中央骨吸收造成跖骨头变平

III期：边缘不规则，中央塌陷。此时跖侧软骨通常保持完整

IV期：边缘不规则，残留的跖侧软骨会出现骨折，产生游离体

V期：跖骨头明显变平变宽，关节间隙丧失、出现终末期关节炎改变

【治疗】

保守治疗：

（1）控制体重、改变运动方式；

（2）在跖骨头没有出现变形之前，穿短腿行走管型或硬术后靴，减轻受累关节的应力；

（3）使用定制支具：在受累关节下方开窗，使其不负重。

对于SmillieI-I、lI期建议保守治疗6－12个月。

手术治疗：

（1）滑膜、骨赘切除增、钻孔减压；

（2）关节成形术；

（3）跖骨背侧截骨术；

（4）Swanson硅胶假体置换术。

对于SmillieI-III期病例或以上，建议选择上述手术治疗。

【病例1】

女性 ，56岁， 左足第二趾疼痛伴拇外翻二十多年，加重2年。

术前X光片显示跖骨头塌陷边缘增生关节变形

硅胶假体置换和拇外翻矫正术后X光片

【病例2】

男性，53岁，右足第三跖趾头疼痛十多年，加重1年。

术前X光片显示跖骨头坏死、 囊变

硅胶假体置换术后X光片

【病例3】

女性，22岁，左足第二趾疼痛伴拇外翻十年，加重半年。

术前X光片显示跖骨头塌陷边缘增生关节变形

术前CT和X光片显示跖骨头塌陷边缘增生关节变形

硅胶假体置换和拇外翻矫正术后X光片

以上是我一部分比较重的患者，都是SmillieI-III期以上病例，部分合并拇外翻，我选择了Swanson硅胶假体置换术和拇外翻矫正术，效果都很满意，术后疼痛消失，行走自如。针对freiberg 病不同时期，作出不同治疗手段，最重要的是早期不要漏诊，晚期不把它当作骨肿瘤误诊。