梨状肌综合征是否真实存在？

梨状肌综合征的定义是梨状肌因受伤或痉挛，挤压在其周围或中间走行的坐骨神经而引起臀部疼痛，并向下肢放射的一组临床症候群。目前绝大多数骨科大夫将非间盘源性坐骨神经痛归集于梨状肌综合征，认为是梨状肌卡压所致。而临床中，依据此理论进行治疗，无论是局部封闭，疼痛缓解仅持续数天或一两周，或手术将梨状肌部分切除、坐骨神经松解，却并不能缓解疼痛。因此，目前被诊断为“梨状肌综合征”的坐骨神经痛属于疑难杂症，病人承受巨大的痛苦，却求治无门。

我的师兄脊柱外科行勇刚主任就坚持认为梨状肌综合征并不存在，理由是肌肉怎么会压迫神经呢？我们治疗了一批被诊断为“梨状肌综合征”的病人，积累了一些临床经验，在此简单讲讲我们的初步认识。

首先，我们认为梨状肌综合征应该是存在，但是发生率应该是非常低的，不能将常见的非间盘源性坐骨神经痛归集于梨状肌综合征。何种情况才会出现梨状肌综合征呢？我们认为有以下几点：1、坐骨神经主干或是其高位分支从梨状肌中间穿过（图1），梨状肌剧烈痉挛时，有可能挤压坐骨神经，产生较强的坐骨神经痛。痉挛缓解后，疼痛则会消失。此种情况见于脑瘫病人下肢肌肉痉挛发作时。目前仅见过1例此类病人。2、髋臼骨折钢板固定术后，梨状肌未松解，坐骨神经被下方的钢板拱顶和上方的梨状肌压迫，可导致急性剧烈的坐骨神经痛和下肢运动功能障碍。目前处理过3例此类病人。3、梨状肌受损，纤维化，粘连、压迫坐骨神经。此种情况在无明显外伤的病人中并未见到，反而见于曾行梨状肌松解手术的病人。目前处理过1例此类病人。上述几种情况，可行梨状肌部分切除，坐骨神经松解术，效果尚可。

图1 坐骨神经出梨状肌的几种类型，以A和B型最常见。

其次，我们认为临床更常见的非间盘源性坐骨神经痛病人，不能贸然地将其疼痛的原因归集于梨状肌综合征。因为，我们做了梨状肌部分切除、坐骨神经松解术，即便那些存在坐骨神经高位分支并穿经梨状肌，且在梨状肌中有粘连的病例，看似找到了病因，但术后却未能缓解疼痛症状。因此，我们认为，梨状肌并不是元凶。

到底什么是非间盘源性坐骨神经痛的元凶？文献报道有很多种情况，包括梨状肌综合征、股骨坐骨撞击综合征、腘绳肌近端综合征、孖肌闭孔内肌综合征、骶管囊肿、盆腔内妇科病等等，检查的方法也非常的繁多，如直腿抬高试验、Freiberg征、Pace征、Beatty征、FAIR试验、主动梨状肌试验、被动梨状肌试验、坐位梨状肌试验、股骨坐骨撞击试验、大步走试验、主动腘绳肌试验、大步足跟击地试验等等。让人眼花缭乱，无从下手。

病人常常先去脊柱外科就诊，脊柱外科专家在排除腰椎间盘突出导致的疼痛症状后，通常会让病人去疼痛科就诊。疼痛科医生则会建议病人进行坐骨神经封闭治疗。封闭针打在梨状肌和坐骨神经周围，通常能短时间的止痛。待药效过后，病人疼痛症状依旧。因此，我们建议注射1～2次的封闭即可，切不可多次注射。因为多次注射封闭针，会加重局部疼痛症状。封闭针具有诊断价值，如果注射后短时间镇痛有效，说明病灶就在此处。而要长时间消除疼痛，则是要去除疼痛的病因。需要强调的是，封闭注射一定要在B超引导下精准注射，防止药物注射到坐骨神经干内，造成神经损伤。

所幸的是经过半年多坚持不懈的摸索，我们逐渐拨开云雾见天日，近期有了突破，术后病人疼痛症状居然消失了。在此，我们先留个悬念，预计在不远的将来，就能为大家揭开谜底，彻底解决这个难题。