室性早搏如何治疗

温州医科大学附属第二医院 李嘉

要说最常见的心律失常，非室性早搏莫属，绝大部分心悸症状都是室性早搏在作怪。

经常有病人问：医生，室性早搏该如何治疗？答曰，根据病情决定药物或微创手术治疗，一般来说，药物缓解症状姑息治疗，有效率不到50%，微创消融彻底根治，成功率可以超过90%，你选哪种？要知道，虽然医学发展日新月异，但真正能够彻底治愈的内科疾病却并不多。幸运的是，绝大多数的室性早搏，有经验的医生能够通过导管消融将其彻底根治。

近期门诊来了一位孕妇，今年年初，她幸福地怀上了自己的小宝宝，然而初为人母的她，还没来得及体会过多的喜悦，就被动态心电图上的高达3万多次的频发室性早搏所困扰。实际上，她在早几年就因心慌不适发现室性早搏，但因工作繁忙而一直未予重视。此次怀孕后随着小腹日益隆起，心慌胸闷不适感觉也越来越重，甚至发现短阵室性心动过速，有时夜间症状加重时需半卧位才能勉强入睡。在痛苦之余，她却因担心药物副作用或X线辐射对宝宝产生的影响而无法得到治疗。多次求医问药后，终于慕名找到了我，希望通过目前最新的零射线导管消融术彻底根治。但是通过体表心电图室性早搏定位，我发现这个室早并非善茬，很可能是令人望而生畏的希氏束旁起源室性早搏，即室性早搏的起源点和正常传导通路之间距离非常近，几乎紧紧地挨在一起。当医生通过常规静脉途径经右心室间隔面进行导管消融希氏束旁室性早搏时，也有很高的风险会把紧挨在一起的正常的传导通路也给同时切断，造成的后果就是病人心跳突然停止，需要终生依赖起搏器才能生存。因此，这里曾一度被视为导管消融禁区，也是国内外公认的难度高、成功率低的区域。通过充分沟通，患者最终上了手术台，详细的心内标测，证实了术前的判断。面对这一道拦路虎，这时候，我们及时转变思路，采用了经股动脉途径把消融导管送入主动脉根部的右冠窦，这里是右心室间隔这堵“墙”的对侧面，也就是说，医生巧妙地避开了位于“墙”的这面的正常传导通路，另辟蹊径，在“墙”的另一面，把引起室性早搏的起源点一举铲除成功，既避免了孕妇术后安装起搏器的厄运，也完全避免X线对胎儿的辐射风险。经过一个多小时的艰苦鏖战，当医生宣布手术获得成功，产科医生B超查体证实胎儿平安时，患者家属面对心跳已经完全恢复正常，创口只有1个针眼大小，未受任何电离辐射的孕妇，流下了激动的眼泪。

那么室性早搏是否都要做导管消融呢？答案显然是否定的。一般来说，室性早搏的治疗应根据有无基础心脏病进行危险程度的分层而采取不同的治疗措施。

换句话说，针对室性早搏本身绝大多数是无须治疗的，医生会仔细寻找引起引起室性早搏的病因并进行相应的治疗，如果发现没有器质性心脏病，称为功能性室早。实际上健康人可以在吸烟、饮酒、喝浓咖啡或浓茶以及精神紧张、过度疲劳时出现室性早搏，这并不需要治疗。有些室性早搏是外因如低钾血症引起，补充血钾，纠正电解质紊乱后，室性早搏自然就“痊愈”了。还有些室性早搏同时存在器质性心脏病，称为病理性室早。如有些室性早搏是冠状动脉狭窄，心肌缺血的结果，通过冠脉造影植入支架疏通血管，室性早搏在心肌缺血改善后也会消失。这些病因往往需要全面检查才能发现，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多时，通常也无需针对室早本身进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如扩冠、纠正心肌供血、改善心功能、降压等）。当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害，一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。对药物治疗效果欠佳者，可考虑导管消融治疗。

虽然大多数室早属于良性心律失常，但绝不意味着对所有的室性早搏都可坐视不管。近年来大量临床证据表明，当室性早搏数量足够多（达总心搏数的15％～25％以上）时，有部分病人会引起心功能减退，导致室早诱导性性心肌病。另外，伴有器质性心脏病的患者预后与室早数量及复杂程度相关，我们应重视以下情况并积极治疗：①有头晕、眼前发黑、冒冷汗、甚至晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如高血压、冠心病、急性心梗、心瓣膜病、心肌病等），③心超发现心脏结构功能改变（如心脏扩大、左室射血分数小于40％，或心衰等），④有家族史或遗传性心律失常史，⑤心电图存在QT延长，出现R on T现象。

射频消融是目前能根治室早的唯一手段（尤其是右室流出道起源的频发室性早搏），对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融。对于症状明显的频发室早患者，特别是室早24ｈ＞10000次者，推荐导管消融治疗。需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患方沟通后，亦可采用导管消融。

室早消融的成功率与其起源部位高度相关，右室流出道室早的导管消融成功率很高，最新指南推荐为I类适应证，即首选这种治疗方法。而部分区域的室早如冠状静脉、心外膜、左室顶部及乳头肌，希氏束旁等部位起源的室早消融难度相对较大，最好在有经验的大医院治疗。理想的消融目标是彻底消除室早，但即使部分消除室早也可能显著改善临床症状和左室功能。导管消融术安全较高，目前报道并发症发生率大多＜1％。

总之，室性早搏的治疗原则是不予以针对室性早搏本身进行治疗，更不能对无症状性室性早搏进行长期抗心律失常药物治疗。针对明确病因、频发、复杂、伴有明显症状的室性早搏的治疗十分必要。

知识点

健康人可以偶有室性早搏，多在吸烟、饮酒、喝浓咖啡或浓茶以及精神紧张、过度疲劳时及女性月经期前后出现，只需消除思想顾虑，保持良好心态，科学调理作息饮食即可，这种室性早搏并不需要特殊治疗。

如果是室性早搏频繁发生但不伴有器质性心脏病者，可以使用β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮等药物治疗，其治疗目标是缓解症状，而不是室早数目的减少。对于24小时动态心电图发现室性早搏超过1万次，可以做导管消融治疗。

室性早搏如果伴有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和心血管病家族史，特别是合并活动后胸闷、胸痛等症状，甚至心脏扩大，应进一步排除器质性心脏病，如冠心病、心肌病等，并给予积极治疗。