232.眼眶肿瘤之眼眶内上方神经鞘瘤＆结膜入路联合外侧开眶

该病例的特点是肿瘤位于眼眶内上方，眼眶内最难操作的区域之一，病变同时邻近视神经！

眼眶外下和内上方是周围神经相对聚集的地方，包含眶下神经，滑车上神经，眶上神经等，所以神经鞘瘤好发于此。视神经是没有鞘膜的！

单从眼眶CT表现来看，肿瘤为椭圆形，需要和海绵状血管瘤，孤立性纤维瘤以及一些相对少见的肿瘤相鉴别。肿瘤良性居多，但手术谈话会涉及到术后视力下降甚至丧失，患者的心理压力可想而知。

神经鞘瘤的特点是有时会囊样变。在B超以及核磁共振上有相对特异的表现，多数情况下在术前就机会通过影像学明确诊断，而这一点对于制定手术计划非常重要。

神经鞘瘤有包膜，质地偏软，不易夹取。即使分离后取出过程中也有破裂的可能，所以完整摘除需要更多的手术技巧。

眼眶内上方涉及到神经，上斜肌，滑车结构，上述结构相互交杂，因此操作空间小，暴露比较困难。采用外侧开眶联合结膜入路可以增大暴露范围，减少对滑车及肌肉的影响，减少并发症的发生 。

肿瘤标本类似一个小的鼠标。鼠标的线其实就是对应的周围神经，它的鞘膜形成了肿瘤。完整摘除肿瘤，对于减少复发有重要的意义。

术前谈话中谈及的视力丧失风险来自：

1、瘤体和视神经或者眶深部的黏连，分离中有机械性损伤的可能；

2、眼球后的操作导致血管栓塞的风险，影响到视网膜或者视神经的功能；

患者术后即刻视力正常，之后保持，涉险过关。手术后早期的上睑下垂，局部水肿，以及眼球运动障碍所造成的复视，绝大部分会随着时间的延长而最终改善。

正确理性地理解手术获益和风险的关系。

不逃避，不纠结

并敢于承受一定风险，

是最终成功的关键！