病案精选：心绞痛

冠心病是由于心脏冠状动脉管腔狭窄或闭塞所致的心脏病，主要表现为胸痛、胸闷、活动后加剧。医学上，冠心病分类很是详细，通俗可分成心绞痛、心梗以及猝死。今天我们就来看一则运用组方治疗心绞痛的病案～

聂某，男，82岁。初诊：2016年4月9日。

主诉：间断性左前胸痛6年，复发1周。

诊查：因间断性左前胸痛6年，胸中绞痛频作2年多次住院，近期出院。经某院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、陈旧性脑梗、前列腺肥大。

出院时心电图提示：①Ⅲ、avF导联QRS波群呈QS型，②部分导联ST-T改变；心脏彩超提示：①节段性室壁运动异常，②主动脉瓣反流（轻度），③左室舒缩功能减低，④心包少量积液；头颅CT提示：脑内多发脑梗、脑缺血。

近一周心前区疼痛再次发作，并向左胁、左后背放射。查血压98/60mmHg，心率65次/分，律齐，心音低纯，心底部P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸闷如窒，气短喘促，下肢浮肿，尿少、小便淋漓，纳少倦怠，卧床不起，便秘，数日一解。口唇、舌质紫暗可见瘀点、苔浊腻，脉来弦涩。

中医诊断：①胸痹，②心痛。

西医诊断：①冠心病，②心绞痛。

辨证：心阳不振，痰浊凝聚于胸，以致血行不畅，心血痹阻。

治法：温通心阳，宣痹通络，活血化瘀。

选方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。

处方：全瓜蒌15g，薤白9g，制半夏9g，桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，柴胡9g，枳壳9g，延胡索9g，降香9g，丹参12g，茯苓12g，泽泻12g，桂枝9g，炒白术9g，水煎服，7剂。

二诊（2016年4月16日）：服上方3剂后，心前区疼痛顿挫，7剂后已无疼痛，胸闷、气短、倦怠、便秘、尿少淋漓、下肢浮肿均见好转，饮食增加，血压106/66mmHg，心率76次/分。守前法再投下方：

处方：全瓜蒌15g，薤白9g，制半夏9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，丹参12g，黄芪15g，葶苈子12g，人参9g，肉桂6g，甘草9g，水煎服，7剂。

三诊（2016年4月23日）：心前区无疼痛，前述诸症均已明显好转，体力有所恢复，已能下床活动，心电图示较前好转。口唇、舌质转红，已无瘀点，苔白腻，脉沉细。上方加减续服，每日1剂。

后记：加减续服21剂，停药后病情稳定。患者于1年后患间质性肺炎、风湿性血管病、下肢动静脉栓塞等病，经住院治疗无效于2017年10月病逝。至病逝前冠心病、心绞痛一直未发。

按语

冠心病、心绞痛属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范畴。《金匮要略》载：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，王清任用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，这些说明治疗胸痹、心痛方面前贤已为我们开辟了广阔的途径。

本案患者年高多脏腑受损，心阳不振，痰浊凝聚于胸，以致血行不畅，心血痹阻，不通则痛，故以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减以温通心阳、宣痹通络、活血化瘀

组方解析

瓜蒌薤白半夏汤由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒组成，功用通阳散结、祛痰宽胸。方中用血府逐瘀汤去生地黄、牛膝、甘草，活血祛瘀、行气止痛，遵气为血帅、气行则血行之旨；瓜蒌涤痰散结，利气宽胸；半夏辛散消痞，化痰散结；薤白通阳散结；加入延胡索、降香、丹参活血理气，通利心脉；茯苓、泽泻利水渗湿；白术健脾运化水湿；桂技助膀胱气化，寓五苓散之意。

二诊浮肿及诸症均见好转，故减利水渗湿之剂，加保元汤，方出《景岳全书》，由人参、黄芪、炙甘草、肉桂组成，扶助心脾之阳，以益心气。

心绞痛的病机是心脏气血不利，不通则痛，心以血为体，以阳为用，血液之运行有赖于心脏阳气的鼓动，所以心绞痛的发病既与心血不足有关，又与心阳衰弱有关，故温煦心阳对心肾气虚或阳虚的老年患者特别重要。另外，方中以川芎、黄芪、葶苈子、丹参为伍，据有关报道，4味药均有增强心肌收缩力、增加心脏输出量、扩张血管、改善心力衰竭的作用

冠心病一旦发生，则无法完全治愈，所以日常预防至关重要

1、戒烟戒酒，调节饮食

2、控制血压、血脂、糖尿病

3、适量运动，保持健康的体重

4、手术后患者，要积极进行心脏康复治疗