神经外科病人深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗

神经外科病人深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗

哈医大一院神经外科 李力仙、金迪

深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞，深静脉血栓形成与肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症，是同种疾病在不同阶段的表现形式。深静脉血栓形成的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。

深静脉血栓形成病因和危险因素：

深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素（表 1）和继发性因素（表 2）。深静脉血栓形成多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

临床表现：

急性下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。

辅助检查：

1、血浆 D-二聚体测定： D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢 深静脉血栓形成时，血液中 D-二聚体的浓度升高

2、彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是 深静脉血栓形诊断的首选方法，适用于筛查和监测。

3、磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。

4、静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”。 缺点是有创、造影剂过敏、 肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。

治疗：

深静脉血栓形成的早期治疗：

抗凝 抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞发生率和病死率。

推荐一：早期 深静脉血栓形非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 小时后，停用低分子肝素。

推荐二：早期深静脉血栓形肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝， 也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物

深静脉血栓形成的慢性期治疗

深静脉血栓形成患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。

推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发深静脉血栓形患者，抗凝治疗 3 个月；无诱因的首次近端深静脉血栓形成或肺栓塞、 复发的深静脉血栓形患者抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。

推荐二：伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形或肺动脉栓塞，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。

深静脉血栓形成后除抗凝治疗外还应当采取如下措施：

1.硫酸镁湿敷。下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者可用５０％硫酸镁溶液局部湿敷（５０％硫酸镁为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的）。使用时注意浓度配置正确；保持有效接触面积；观测肿胀消退情况；加强皮肤护理，湿敷完毕后及时清洗皮肤，避免局部刺激。

2.患肢制动，避免进行挤压和按摩，预防血栓脱落。

文献报道神经外科手术后深静脉血栓形成发生率高达 31.1%。神经外科术后3天内进行抗凝治疗存在相当大的出血风险，尤其是术后24小时内的抗凝治疗可能会诱发术区出血，甚至脑实质或脊髓的出血。一般而言神经外科术后常规应用止血药物预防可能发生的术区出血，一旦发现深静脉血栓形成，治疗上就存在相当大的矛盾：停用止血药物，使用抗凝药物会增加术区出血和实质脏器（包括脑，脊髓，肝脏等）出血的风险，出血可能会造成病人功能障碍、瘫痪、昏迷，甚至死亡；不用抗凝药物，深静脉血栓可能会进展，造成下肢肿胀，肺栓塞，病人短期内死亡。这时医生和家属都会左右为难，非常纠结。因此如果能够预防深静脉血栓形成是最好的办法。

如何预防深静脉血栓形成？

（１）勤翻身。长期卧床患者每２ｈ翻身１次。

（２）保护血管。对深静脉血栓形成的高危病人而言，长期静点的最好使用锁骨下静脉穿刺或贵要静脉穿刺。

（３）主动运动。对于可以自主活动患者，指导其进行踝泵运动，患者躺或坐在床上，下肢伸展，缓缓勾起脚尖，至踝关节极度足跖曲（向上勾脚，让脚尖朝向白己），幅度为０～２０度，维持１０秒；然后脚尖缓缓朝下至最大位置，幅度为０～４５度，维持１０秒；最后做绕环动作，以踝关节为中心，作３６０度绕环。每次做５分钟，６～８次／天。如病情允许可做膝关节屈伸运动，３０次／组，６组／天。指导术后患者行深呼吸，１０～２０次／小时，增加膈肌运动，促进血液回流。

（４）被动运动。对于双下肢不能自主活动的患者，给予按摩比目鱼肌、腓肠肌，并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌（小腿后部肌肉最多部位）从足部到大腿由远到近被动按摩，５分钟／次，６～８次／天。

（5）在神经外科重症患者护理干预中，联合开展气压治疗，可降低下肢深静脉血栓发生风险，同时减少下肢水肿，效果显著，建议推广。

（6）穿弹力袜也可以预防深静脉血栓形成。

需要指出的是上述这些预防措施只能降低神经外科手术后血栓形成的风险，而不能彻底防止血栓形成。

参考文献

1、中华医学会外科学分会血管外科学组，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

（第三版），《中国血管外科杂志（电子版）》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。

2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.