SAPHO综合征

SAPHO 综合征是一种少见疾病。它是根据如下单词的首字母组合而命名：

synovitis：滑膜炎

acne：痤疮

pustulosis：脓疱病

hyperostosis：骨质增生

osteitis：骨炎

该综合征最早是由 Chamot AM, Benhamou CL 在 1987、1988 年发表的系列病例讨论所描述。

在过去还曾有：胸骨锁骨骨质增生，痤疮相关脊柱关节病，脓疱性骨关节炎等命名。而 SAPHO 能相对直观且全面反映疾病特征而成为主流命名。

病理与流行病学

现在对 SAPHO 综合征的病因仍不够清楚。目前明了的有：

特定基因背景人群易罹患，

痤疮角质杆菌等感染可能参与发病

SAPHO 综合征是多因素下最终引发了炎症通路异常的疾病。

根据发病机制，慢性炎症性关节病在大体上可以分为两个大类：

跟 B 细胞产生自身抗体相关的类风湿关节炎

无抗体的自身炎症异常疾病，即脊柱关节炎

脊柱关节炎是一个谱系性疾病组合。除无自身抗体，它还有大关节、中轴关节受累；受累关节整体不对称等特征。

SAPHO 综合征是罕见病。在高加索人群里的患病率约为万分之一；但非洲裔、亚裔人（包括中国人）也有报道。由于我们没有做流行病学调研，所以中国人群的患病率是不清楚的。

该病罕见，但好发年龄段并非儿童。国外的研究证实，30 岁～50 岁是好发年龄。但 30 岁以下，50 岁以上并不少见。相对男性，女性更易罹患，这点在 30 岁以下人群更突出。

女性相对易患，尤其是 30 岁前

临床特征

SAPHO 综合征的核心要点是骨关节表现。超 60% 的病人会有皮肤改变，不少病人同时还有其他改变。

骨关节表现

骨关节病变往往累及

中轴关节：骶髂关节、脊柱关节、前胸壁

外周关节：髋关节、膝关节、踝关节

中轴关节是主要的；65%～90% 有前胸壁受累，尤其是胸骨、胸锁关节以及肋锁关节。这被认为是 SAPHO 的特征性表现之一。

不到 30% 有外周大关节受累，下肢比上肢常见。

其表现形式有骨骼、关节的疼痛、肿胀、压痛是特征。往往是多个部位，慢性或反复出现。

滑膜炎：通常为非侵蚀性的

骨炎：骨皮质、骨髓腔的炎症、水肿等

骨质增生：疾病进展后出现骨小梁、骨皮质增生，骨髓腔狭窄等，可伴骨溶解现象

医生查体时可以看到相关关节皮肤软组织的红斑、肿胀；受累骨骼、关节有压痛。

骨 X 光平片检查可看到骨质增生（骨膜、皮质和骨膜增厚）、硬化性病变、骨溶解、骨膜反应、骨增殖（即伴有附着点的骨赘的形成）。不过在起病之初可能未必有典型表现。

（ A 为肱骨 X 线片；B 为冠状位 T1W MRI 图像。其显示骨质增生和骨炎，有溶解和硬化。 ）

放射性核素骨扫描可显示多个受累部位的摄取增加。当有胸锁关节受累时，在骨扫描成像上出现所谓的「牛头状」改变，这是 SAPHO 综合征的特征之一。骨扫描是最有助于快速测量整个骨骼的「典型」位置，作为更有针对性的平片检查的辅助手段。

（ A 为骨扫描的牛头状改变，B 和 C 是胸锁关节 CT 表现）诊断治疗。

临床表现

皮肤改变

SAPHO 综合征的皮肤可表现为各种形式的痤疮、嗜中性粒细胞皮肤病。虽然关节改变、皮肤改变出现的间隔时间通常不超 2 年。但，骨关节改变跟皮肤活动性病变并不平行。

SAPHO 综合征的皮肤病变有：

掌跖脓疱病

脓疱性银屑病

Sneddon-Wilinson 病（角层下脓皮病）

银屑病

毛囊闭锁三联征：聚合性痤疮、化脓性汗腺炎

爆发性痤疮

线状 IgA 大疱性皮病

白塞病

Sweet 综合征

坏疽性脓皮病

从命名上可知，脓疱病和痤疮改变最常见。比如 60% 的皮肤改变者有掌跖脓疱病。

掌跖脓疱病，表现为手掌多发性无菌性脓疱混合黄棕色斑点

胸部皮肤受累的结节痤疮

好发于腋窝等的聚合性痤疮

其他系统表现

除骨骼关节病变、皮肤病变外，SAPHO 综合征还有其他脏器表现：

静脉血栓形成，最常影响锁骨下静脉

肥厚性厚膜脑膜炎

眼葡萄膜炎

坐骨神经痛（可能是由于软组织受累和侵犯脊髓神经所致）

AA 淀粉样变性伴相关肾损害

胸膜异常，包括实质和胸膜改变

坐骨神经痛

诊断与鉴别诊断

SAPHO 综合征的诊断颇具有挑战性。一方面该病少见。另一方面是医生常常没能把关节症状与皮肤病变联系在一起。

对于有前胸壁、骶髂关节、脊柱的炎症性关节病变，并有嗜中性粒细胞皮肤病、痤疮样皮疹时都应该考虑 SAPHO 综合征可能。应再三强调，皮疹的活动性跟关节病变不平行。

正确的诊断的前提是良好的鉴别诊断。

对于骨关节病变，应跟细菌性骨髓炎、原发性骨肿瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等鉴别。

银屑病关节炎、肠病性关节炎容易跟 SAPHO 综合征混淆。因为不少皮肤病专家认为掌跖脓疱病也属于广义上的银屑病。但也有不少皮肤病专家持否定态度。

还需要跟很多遗传性的炎症性病变鉴别：

DIRA（白介素-1 受体拮抗剂缺陷）：新生儿发病，类似脓疱型银屑病、熔骨性改变

DITRA (白介素-36 受体拮抗剂缺陷）：儿童及成年早期发病，泛发性脓疱型银屑病改变。

CAMPS (CARD-14 介导的脓疱型拮抗剂）：儿童早期，泛发性脓疱型银屑病。

ADAM17 缺失/新生儿发生的炎症性皮肤病和肠病：新生儿发病，红皮病性银屑病、泛发脓疱、甲沟炎、短发、腹泻（常血性）

PAPA 综合征（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮）：儿童发病，坏疽性脓皮病、严重痤疮、反复的无菌性关节炎

PAPA 患者的坏疽性脓皮病

治疗

对于仅有骨关节症状者，我们会首先尝试单纯的非甾体消炎药治疗。也可以尝试联合柳氮磺吡啶、秋水仙碱治疗。但是，对重症病人还是应联合抗 TNF-a 制剂、甲氨蝶呤。

对于有广泛性掌跖脓疱病的 SAPHO 综合征病人，我们首先口服阿维 a 酸治疗。

对于有中重度痤疮的 SAPHO 患者，应联合四环素、异维 A 酸治疗。异维 A 酸不仅仅可以改善皮肤，也可以改善骨关节病变。

对于初始治疗反应不佳，可以考虑抗白介素-1 制剂、抗白介素 12/23、抗白介素 17 制剂、双磷酸盐。