阴道年轻化手术的研究及进展

程文洁 周传德

中国医学科学院整形外科医院微创整形外科中心，北京 100144

通讯作者：周传德，Email:zhouchuande123123@163.com

【摘要】 近年来，随着媒体广泛宣传及人民生活水平的提高，越来越多的女性开始密切关注并接受外阴整形。阴道年轻化手术的目的是改善阴道松弛及其继发症状，提升外生殖器美观度，增强患者自信心，提高患者生活质量。现结合国内外研究，对阴道年轻化手术的现状与发展作一综述。

【关键词】阴道年轻化；阴道松弛；阴道紧缩术；会阴成形术

随年龄增加，40％女性会出现不同程度的阴道松弛^[1]。盆底组织退行性病变（发育障碍、衰老、雌激素水平下降等）和盆底支持结构机械损伤（妊娠、分娩、腹内压高、肥胖等）共同作用导致阴道松弛症（vaginal laxity syndrome，VLS）^[2]。 阴道年轻化的目的是改善阴道松弛及其继发症状（张力性尿失禁、宽阴道感、阴道性敏感度下降等），以及分娩时行会阴侧切导致的会阴部瘢痕形成、外阴形态不对称、性交困难等问题，提升外生殖器美观度，增强患者自信心并改善患者生活质量^[3]。现就阴道年轻化手术的主要术式及其发展作一综述。

1.解剖

正常阴道前壁长7.0~9.0cm后壁长9.0~12.0cm，阴道直径2.0~3.5cm，阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维，延展性较大^[4，5]。会阴体，又称会阴中心腱，位于肛门与阴道前庭后端之间，是由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等组织交织而成的立体结构^[6]。在矢状位上呈楔形，深约3-4cm。会阴体具有加固盆底、承托盆内脏器的作用，阴道外段与盆底肌尤其是会阴体结构，在解剖上具有十分密切的关系，盆底肌结构和功能的损伤会直接导致阴道结构和功能的改变^[7]。阴道缩肌（也称球海绵体肌或阴道括约肌）及提肛肌为缩小阴道的主要肌肉，因此手术当以重建这两处肌肉为主^[8]。

2.术前评估

术前术者应对阴道松弛情况进行评估，以明确手术指证。目前临床常用的评估方式有松弛程度分级、调查问卷及客观指标等。Ostrzenski^[9]首次提出阴道松弛症的临床分度:（1）正常:阴道横径能并列容纳2横指以下；（2）轻度松弛:阴道横径能并列容纳2~3横指；（3）中度松弛：阴道横径能并列容纳3-4横指；（4）重度松弛:阴道横径能并列容纳4指以上，或合并有会阴Ⅱ度陈旧裂伤及阴道前后壁重度以上膨出者。

调查问卷包括阴道松弛问卷（ vaginal laxity questionnaire V/LQ）、性生活满意问卷（ sexual satisfaction questionnaireQ）、女性性功能指数量表（ female sexual function index，FF）、女性性不适量表修订版（ female sexual distress scale-revised-，fsds-r）等，上述量表同时应用可一定程度上量化反映阴道年轻化手术的有效性及安全性^[10]。客观指标包括阴道触觉成像（Vaginal tactile imagingvti）及盆底电生理指标^[11]。

3.阴道成形术

在阴道成形术中，国外用于治疗阴道松弛的典型手术方式类似于治疗盆腔器官脱垂的阴道修补术（colporrhaphy）^[12]；阴道黏膜部分切除术、不损伤黏膜的阴道紧缩术、阴道内埋线法为国内的常用手术方式，合称为阴道紧缩术。

3.1黏膜部分切除术

阴道前壁黏膜切除术适用于伴有阴道前壁膨出的患者，缺点是紧缩效果有限，易造成尿道损伤^[13]。阴道侧壁黏膜切除术不易损伤尿道、直肠，安全性较高，但无阴道口紧缩作用，且重度阴道松弛或伴有黏膜脱垂的患者效果不佳。Ciro Adamo^[14]为40位患者实施阴道侧壁黏膜切除术，术后随访6个月，95％患者阴道敏感度改善明显，宽阴道感缓解。

徐寿英医师^[15]于1995年提出切除阴道后壁黏膜的阴道紧缩术，主要步骤是设计等腰三角形切口于后外侧1/3~1/2阴道黏膜处，去除三角切口内黏膜及部分肌肉后对称缝合紧缩。该术式广泛应用于产后阴道松弛症，其治疗目的在于加强阴道浸肌群的收缩，收紧阴道内腔隙。段波^[16]在后壁黏膜切除术中从阴道后壁底部向外梯形样缝合三层，缩紧阴道下1/3段及阴道口肌肉，治疗30例阴道松弛症患者均取得了良好的矫治效果。阴道后壁黏膜切除术适应症范围广，术后效果可靠，但术后阴道内遗留直线瘢痕，影响阴道的伸展性和黏膜感觉，可能引发性交痛^[17]。Parvin Abedi^[18]为79位伊朗女性实施阴道后壁黏膜切除术，术后2人血肿、2人感染。术后使用FSF问卷评估效果，发现尽管患者术后满意率达97.5％，大部分患者术后均出现不同程度的性交困难及阴道干燥，限制了该类手术的优势。此类并发症可能与术者操作或者术后瘢痕形成有关。术者实施该手术时须谨慎缩小阴道口径，不可过度切除黏膜导致无法挽回的术后并发症。

3.2保留阴道黏膜的阴道紧缩术

切除阴道黏膜，将使阴道内皱襞减少，降低阴道壁敏感性，因此应尽量保留人体正常组织的完整性^[17]。1997年戚可名教授^[19]提出不损伤黏膜的阴道紧缩术，将阴道后壁黏膜剥离后缝合收紧黏膜下肌肉，使多余黏膜自然翻入阴道内形成黏膜脊，可减少阴道内的黏膜切口及瘢痕并使阴道缩窄，增加性交时阴道对阴茎的压迫。由于减少了阴道壁的损伤，术中损伤直肠导致阴道瘘的可能性较小，从而使直肠相关并发症得到控制^[20]。

邓云^[21]于阴道后壁皮肤与黏膜交界处设计V-Y形切口，逐层褥式缝合断裂的球海绵体肌及剥离的阴道黏膜，术后阴道口呈花瓣形或花托形，该术式既上提阴道口，也使会阴部更加美观与性感。聂丽丽^[22]治疗76例患者的阴道松弛时，在患者阴道侧壁实施脂肪颗粒填充，在后壁使用保留黏膜的紧缩术，应用脂肪颗粒能进一步缩小阴道腔隙，提高手术满意度。李蕾^[23]为31例患者实施保留黏膜的阴道紧缩术联合CO2激光点阵治疗，发现联合激光治疗组较单纯手术组更能改善阴道干涩症状、维持阴道紧缩的效果，因此建议紧缩术后半年至1年行激光治疗2~3次，此后每年进行1~2次治疗以维持手术效果。

3.3阴道内埋线

1997年陆新医生提出^[24]阴道内埋线法，沿阴道、直肠筋膜间隙潜行分离后，间断横褥式埋线法由内向外缝合阴道壁4-5针，拉紧缝线打结后线结可自行缩入黏膜。

刘三虎^[5]采用阴道黏膜下肌层双重缝合法矫正轻中度阴道松弛8例，既减少了单根缝线缝合过多组织所承受的过大张力，又避免术后远期环状瘢痕挛缩，手术创伤小。段秀芳^[4]将阴道后壁黏膜切除术与埋没引线缝合法联合用于治疗100例患者的产后阴道松弛，术后患者性生活满意度、阴道松弛改善程度、阴道黏膜弹性均优于单纯后壁黏膜切除术。该方法既增强了埋线法的效果，又解决了保留黏膜的阴道紧缩术操作困难的问题，尤其适用于中、重度阴道松弛患者。

阴道后壁黏膜在应用埋线法收紧后可形成许多皱襞，这些人为造成的皱襞在术后会逐渐愈合成索条状瘢痕，从而在性交过程中可增加阴道对阴茎的摩擦力，使性交快感加强^[25]。该手术创伤小，术程较短，而且术后出血量及并发症较少，恢复期较短，无需留院观察，阴道内无瘢痕遗留。但该术式容易因摩擦导致线结露出，在打结后将线结放入针孔处脂肪层深面可预防线结外露^[26]。

4.会阴成形术

会阴成形术也称为会阴修复术，是一项涉及会阴体、外阴前庭、阴道开口的重建手术。主要方法为在会阴部设计菱形切口，两尖端分别朝向阴道下后壁1/3处及肛门会阴交接处，外侧边界延伸至处女膜环或比其高出几厘米，切除切口内组织及侧切瘢痕，对合各层肌肉组织，使盆底肌肉力量增强，会阴体宽度增加、阴道开口收紧^[27]。

Ulubay^[28]为38位主诉宽阴道感的患者实施会阴成形术，术后患者满意率为87.9%，性伴侣满意度为92.6%，生殖器裂孔缩小40％，阴道直径无明显变化。高侠^[29]介绍了一种双菱形缝线法行会阴成形术，采用打孔器在会阴处打6个小孔，将2根双向倒齿线经小孔行双菱形缝合，收紧盆底肌肉，缩小阴道口。高侠使用该方法治疗20例患者的阴道松弛症，随访6个月结果显示，患者较术前性生活改善明显。WuH^[30]为5例阴道分娩患者于产后即刻行阴道会阴成形术，术后随访2月，会阴体丰满且抬高明显，阴道可容2指，性生活满意度提高，盆腔肌肉力量增加。

关于阴道年轻化手术，相关文献一般均涉及阴道及盆底肌的修复，而在黏膜肌肉的缝合方式、切口的大小及位置上有所区别与改进^[8]，如球海绵体肌瓣法^[31]、双菱形缝线法阴道紧缩术、双环法^[32]等。

5.移植材料加强修补法

近年来，包含合成材料和生物材料在内的移植材料在整形修复外科领域的广泛应用为阴道年轻化手术提供了新的思路。

5.1人工合成材料

稳定、坚固、方便是人工合成材料的优势。park等^[33]于180位阴道松弛症患者的阴道黏膜下层植入弹性硅胶线，术后FSF评分较术前提高明显，手术总体满意度达92.8％。术后5％患者线材暴露，3.9％包膜挛缩，1.7％感染，治疗后均康复。微孔补片（gore-Mycromesh）是以膨体聚四氟乙烯（ePTEE）为成分的生物相容性材料。其为疝修补术及盆腔器官脱垂手术中的常用材料，也可用于加强皮瓣移植物的效果。park^[34]在局麻下将2×4cm2的微孔补片植入50位患者的阴道后壁黏膜下层行阴道紧缩术，术后1年随访显示，总体满意率84％，并发症发生率为8％，为4例可自行消退的感染。

5.2生物材料

生物材料分为3种：自体移植材料、同种异体移植材料、异种移植材料。筋膜组织等自体移植材料由于其自身的薄弱性较少单独充当重建修复材料^[35]。脱细胞组织基质为同种及异种移植材料的主要成分，此类材料具有免疫排斥反应发生率低、感染可能性小、组织相容性高等优点。

5.2.1同种异体移植材料

同种异体移植材料通常取自尸体皮肤组织，美国 Lifecell公司报道多例在阴道后壁修补术中使用该类补片（Alloderm补片）并取得成功的案例^[36，37]。周慧梅等^[35]在阴道后壁修补术中应用异体生物补片 RENOV（瑞诺）治疗6例阴道后壁膨出的患者，术后予POP-Q评分及盆腔检查，发现阴道解剖结构恢复正常，盆腔脱垂引起的不适改善明显。

5.2.2异种材料

Moore等^[38]将分别用猪胶原补片和人胶原补片治疗直肠膨出患者，共195例。结果表明，两组的术后成功率无明显差异，说明无论补片来源是猪胶原还是人胶原，作为阴道后壁修补术的移植材料均较安全，能有效改善生活质量，减少便秘等症状。王常印^[39]使用脱细胞异体真皮贯穿缝合行阴道紧缩术并加固会阴体，该方法集中了埋线法、双环法的优点，感染少，维持效果持久，较少出现阴道内瘢痕愈合，阴道的延展性不受影响，符合生理要求。

Altman等^[40]在阴道后壁修补术中使用猪真皮异种脱细胞基质，治疗23例阴道后壁Ⅱ度脱垂患者，术后3年复发率为41％。异种移植材料具有组织来源丰富，术后感染、排异的可能性较小等优势^[35]，缺点是可能会携带细菌，存在挛缩、无菌性慢性炎性反应等并发症^[41]。

目前，盆底修复及重建手术中使用生物材料较多见，而用于治疗阴道松弛症的报道较少，因此其应用、粘连效果、寿命及紧缩效果仍需要进行大样本多中心的动物实验和临床研究，为其对VLS的治疗提供数据支持。

6.结论

近年来，由于密切关注并接受外阴整形手术的女性逐渐增多，阴道年轻化手术需求量每年增长30％^[41]。使用激光射频或填充注射等非手术方法也可取得一定的阴道年轻化效果，具有失血量少、瘢痕形成少、并发症率低等特点^[42]。然而，非手术方法通常需多次治疗以维持效果，且易出现二次松弛。目前手术仍然是治疗阴道松弛尤其是中、重度松弛患者的首选方案。

Ostrzenski在国际妇产科联盟大会上提出阴道年轻化手术的关键不是去除部分阴道组织或缩小阴道管腔，而是将撕裂或损伤的肌肉和筋膜修复、重建，从而增强阴道紧缩力和收缩强度^[43]。阴道松弛症仅指阴道及盆底部位结缔组织及肌肉松弛，而不伴有盆腔器官脱垂（POP）所具有的盆腔器官如直肠或膀胱突入阴道甚至脱垂出阴道口的临床特征^[44]，盆腔脱垂患者无法通过阴道年轻化手术治愈，需要由泌尿妇科医生进行治疗，术前检查可排除盆腔器官脱垂患者。

术前术者应了解患者的治疗原因及目的，评估患者心理状态及症状以确定手术必要性。值得注意的是，若患者的性功能障碍并非阴道松弛所致，而是由于心理社会因素引起，则阴道年轻化手术可能无效^[45]。术后还应配合心理疏导及盆底康复治疗如kegel运动、电刺激、生物反馈^[46-48]，有利于手术效果的长期保持。

尽管阴道年轻化手术的需求越来越高，由于缺乏足够的临床研究，此类手术的安全性及有效性仍然存在争议。目前多数相关文章以提升性满意度为首要目标，而关注功能恢复的报道较少。此外，由于经济问题、操作方便性、患者主观意愿、涉及隐私等原因，患者术后回访检查率低，增加了相关内容深入研究的难度，从而难以形成客观评判标准，治疗手段上也存在较大争议，缺乏统一规范，这些都是未来需要探索解决的问题。

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