如何在颈内动脉覆膜支架保护下做晚期复发性鼻咽癌手术？

原创 复旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉资讯 今天

如何在颈内动脉覆膜支架保护下做晚期复发性鼻咽癌手术？

张焕康¹，刘全¹，戴炯¹，薛凯，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第20期 2021,(20)

前言

近年来，伴随着内镜系统和手术器械不断优化，解剖知识和手术技巧逐步提升，鼻颅底手术得到迅猛的发展。但是涉及颈内动脉的鼻颅底手术仍然是颅底外科的禁区。鼻颅底手术中一旦发生颈内动脉破裂出血，将产生许多严重并发症，甚至死亡。为了规范颈内动脉的处理，我们曾制定了颈内动脉分级处理评分量表，并拟定了颈内动脉的分级处理预案[1]，同时提出了内镜鼻咽癌手术分型中国方案[2, 3]（见图1）。累及颈内动脉的复发性鼻咽癌往往需要进行III型（多为rT3期）或IV型（多为rT4期）鼻咽癌切除，其往往已经达到颈内动脉分级处理预案中的三级或四级。对于这些患者，我们建议在鼻颅底手术前行BOT试验，评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支循环代偿功能。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥（EC-IC bypass），再行颈内动脉栓塞。

对于BOT阳性的患者，由于EC-IC bypass技术门槛较高，许多医院并未开展EC-IC bypass，导致许多患者失去了手术的机会。近年来发展起来的颈内动脉覆膜支架，通过血管壁内加固，不仅实现了有效预防颈内动脉大出血的作用，而且可以保留颈内动脉的功能，保证颅内供血，降低缺血性脑卒中风险，是BOT阳性患者重要的治疗手段。本期周刊以病例介绍的方式，向大家展示本团队创新性地将颈内动脉覆膜支架引入复发性鼻咽癌的手术治疗，希望这项新技术可以造福更多的BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者。

01

覆膜支架置入适应症

鼻颅底肿瘤与颈内动脉关系密切，达到颈内动脉分级处理预案中的三级、四级，如果BOT阳性，可以考虑术前置入颈内动脉覆膜支架。

02

颈内动脉覆膜支架置入

覆膜支架是在金属支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、涤纶、聚酯等)的支架，其保留了金属支架的功能，又具有膜性材料的特性。覆膜支架和非覆膜支架的区别在于覆膜支架上有膜性的结构，可以隔绝血管和血液，使血液在覆膜支架内流动，而不会对血管壁进行冲击，从而能够避免血管壁破裂导致大出血的情况，常用于动脉瘤的治疗，另外还用于介入治疗所产生的血管穿孔。目前临床上常用的覆膜支架有：W.L.Gore公司的外周覆膜支架（Viabahn）（图2）、Abbott Vascular公司用于冠脉覆膜支架（Graftmaster）、微创神通医疗科技(上海)有限公司的神经介入覆膜支架（Willis）。

本团队创新性的将覆膜支架引入到鼻颅底手术中（图3）。对于与颈内动脉关系密切的肿瘤，预先在颈内动脉置入覆膜支架，然后再进行鼻颅底手术。由于覆膜支架具有隔绝血液的功能，即使在手术中损伤了颈内动脉管壁，血液也不会渗出，从而有效阻止了颈内动脉大出血。在实践中，我们发现，覆膜支架具有较强的抗切割能力，只要不是对其进行剧烈的切割、咬切、撕扯，覆膜支架都可以保持其完整性而无大出血发生（图4）。

覆膜支架置入由介入科医生完成。局部麻醉下按标准方法行颈动脉数字减影血管造影及颈内动脉覆膜支架置入术。术前常规予双联抗血小板治疗一周以上（氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg）。若双联抗血小板治疗未达一周，术前1 天给予负荷剂量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。术后氯吡格雷75 mg建议使用6个月，阿司匹林100 mg建议终身使用。

03

内镜鼻咽癌扩大切除术

覆膜支架置入4-6周后进行鼻颅底手术。鼻颅底手术围手术期停用氯吡格雷和用阿司匹林。术后如无出血倾向，术后尽快恢复双抗血小板治疗。

内镜手术分型：本团队历经10余年的鼻咽颅底解剖和临床经验的积累，将复发性鼻咽癌的内镜手术分为I～IV型[2, 3]（图1）。累及颈内动脉的复发性鼻咽癌往往需要进行III型（多为rT3期）或IV型（多为rT4期）鼻咽癌切除，术后需要使用带蒂鼻中隔黏膜瓣[4]或颞肌瓣[5]进行修复。

颈内动脉的处理：核心原则是尽可能全部切除肿瘤。如果肿瘤组织与颈内动脉无法分离，可以将肿瘤和颈内动脉管壁一并切除。切除颈内动脉管壁建议使用冷器械仔细分离，避免暴力切割。

04

覆膜支架的优缺点

覆膜支架的优点包括：

1.实现颈内动脉管壁的内加固，有效预防颈内动脉大出血。

2.降低手术难度，增强术者信心，有效提高肿瘤全切率。

3.覆膜支架置入的技术门槛相对EC-IC bypass来说更低，利于推广。

覆膜支架的缺点包括：

1.术后需要长期口服抗血小板药物。

2.支架内可能形成血栓最终导致支架闭塞。

05

术后随访

全身情况：术后需要定期观察患者全身生命体征变化，警惕发热、肺炎、脑梗的发生。

肿瘤：术后一周内复查增强MRI，评估有无肿瘤残留。术后定期行增强MRI，评估肿瘤是否复发。

覆膜支架：术后定期复查MRA，评估颈内动脉是否通畅。术后定期监测患者凝血功能，防止支架内血栓生成。

06

讨论

对于累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤，建议在鼻颅底手术前，预先对颈内动脉进行干预。干预措施包括：①术中DSA护航；②颈内动脉覆膜支架置入；③颅内外血管搭桥（EC-IC bypass）；④颈内动脉栓塞。不同的预处理方案要参考肿瘤与颈内动脉的具体关系、患者的全身情况、患者的经济能力、术者擅长的领域。颈内动脉覆膜支架+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个可选的治疗方案。此方案是作为EC-IC bypass重要的补充。未来需要长时间随访来探讨该方案的远期疗效。

血栓生成：颈内动脉覆膜支架最大的风险是支架内血栓生成导致支架堵塞，并引起缺血性脑卒中。原因可能是：①晚期恶性肿瘤患者血液长期处于高凝状态。②缺乏凝血功能的监测及抗血小板药物剂量的调整。③覆膜支架的覆膜材料引发血小板聚集。支架堵塞是严重的不良事件，但我们不能因此而全盘否定覆膜支架，因为：①EC-IC bypass也有血管内血栓生成导致血管不通的风险。②支架堵塞常常是一个较为缓慢的过程。支架逐渐堵塞的过程，为脑侧支循环代偿争取了缓冲时间。所以即使BOT阳性，支架堵塞后并不一定出现脑梗。

适应症：主要适用于BOT阳性的晚期肿瘤患者，是EC-IC bypass的重要补充，特别适用于无法开展EC-IC bypass的诊疗中心。随着材料的改良、技术的进步、经验的积累，我们相信，颈内动脉覆膜支架的应用会更加广泛。此外，覆膜支架也可以应用于BOT阴性的患者，替代颈内动脉栓塞，为鼻颅底手术保驾护航。与单纯颈内动脉栓塞相比，覆膜支架除了可以预防颈内动脉大出血，还可以保留颈内动脉的功能，保证颅内供血，降低缺血性脑卒中风险。但目前我们缺乏这方面的临床资料。

07

总结

颈内动脉覆膜支架+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个可选的治疗方案，但需警惕支架内血栓生成。

08

经典病例展示1

1）基本信息：

? 女，43岁

? 鼻咽癌放疗后9年复发。

? 增强MRI：咽旁间隙软组织肿块，毗邻右侧颈内动脉咽旁段。

? 术前BOT阳性，右侧咽旁段颈内动脉置入覆膜支架（图5）。

图5.右侧咽旁段颈内动脉置入覆膜支架

2）术前+术后1周+术后16个月增强MRI检查：

图6. 术前+术后1周+术后16个月增强MRI检查

术前增强MRI示肿瘤毗邻颈内动脉（A1、A2），右侧颈内动脉血流通畅（A3）。

术后一周增强MRI示肿瘤全切，残腔生成（B1、B2）；右侧颈内动脉血流通畅（B3）。

术后16个月增强MRI示肿瘤无复发，残腔被软组织填充（C1、C2）；右侧颈内动脉血流通畅（C3）。

3）术后随访：患者目前生活状态良好，右侧颌面部麻木感，余无不适主诉。

09

经典病例展示2

1）基本信息：

? 男，60岁

? 鼻咽癌放疗后半年复发。

? 术前行6个疗程化疗。

? 鼻窦MRI：右鼻咽侧壁及深部弥漫性软组织肿块增生，累及右侧周围结构及中颅底骨质，包绕右侧颈内动脉岩锥段及上颈段，致岩锥段动脉变细。

? 右上颈部IIb区、右腮腺下极部可疑淋巴结转移，左咽后区小淋巴结。

? 术前BOT阳性，右侧ICA咽旁段和岩骨段置入覆膜支架。

2）术前影像学检查：

3）术后病理：

1.(右鼻咽部)鳞癌，低分化为主，肿瘤侵及软骨组织。

2.(右翼外肌上头)肌肉、脂肪纤维结缔组织，间质纤维组织增生伴变性，部分细胞有退变，伴烧灼痕。

3.(右翼内肌)纤维结缔组织增生伴变性，并见团巢状鳞癌细胞浸润，并见肌肉组织，组织有挤压伴烧灼痕。

4.(右侧中耳腔)鳞癌，低分化为主，侵及骨组织。

5.(右侧颈内动脉)纤维结缔组织增生伴变性，间见团巢状鳞癌细胞浸润，组织有挤压。

IHC(PI20-0472):1#CKpan(+)P40(+),P63(+),Ki67(50%+),Vimentin(-),LCA(-),

EBER(+),EGFR(+)3#P63(部分弱+)CKpan(+),Ki67(50%+)Desmin(-),EBER(部分+).

6.(右侧中颅窝)鳞癌，低分化为主。

7.(右侧下鼻甲)粘膜慢性炎，小区息肉样变，间质内血管较丰富、扩张，并见骨组织。

4）手术视频

# 参考文献 #

1. Zhang H, Sun X, Yu H et al. Assessment of Internal Carotid Artery Invasion With the Endoscopic Endonasal Approach: Implications of a New Grading System and Security Strategy. J Craniofac Surg 2020.
2. 刘全 ，孙希才, 于华鹏,赵可庆,张焕康,赵卫东,顾瑜蓉,李厚勇,王德辉,余洪猛. 鼻内镜下鼻咽癌切除术的手术分型. 山东大学耳鼻喉眼学报 2019; 33:39-45.
3. Liu Q, Sun X, Li H et al. Types of Transnasal Endoscopic Nasopharyngectomy for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: Shanghai EENT Hospital Experience. Front Oncol 2020; 10:555862.
4. 张焕康，薛凯，刘全，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛，康康老师教你如何做好鼻中隔带蒂黏膜瓣，耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊， 2021,(17)
5. 张焕康，薛凯，刘全，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才，余洪猛，康康老师教你如何做好颞肌瓣，耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，2021,(18)