单凭肺CT有片影就诊断为肺炎？王桂杰医生带您科学看片

健康科普堂 | 单凭肺部CT有片影就诊断为“肺炎”？王桂杰医生带您科学“看片”

【导读】肺部CT检查在临床是一种常用的检测手段，在医院坐诊时，经常有病人拿着肺部CT问我，“大夫，您看我的肺部CT提示有片影，是肺炎吗？我应该用什么消炎药呢？”

说实话，如果单就肺CT上片影来说，有很多是斑片影，如不问病史，说是“炎症”是没错的，所以患者经常在门诊病志上看到“肺内感染”的诊断。

但是肺内感染是病毒性、细菌性？是真菌还是不典型病原体所致呢？甚至是过敏性、风湿免疫性，还是癌性？这时候病史就颇为重要，是急性起病，或是无任何不适常规体检发现，还是难受很长时间实在挺不了就诊时发现？

1.病毒性？细菌性？

如病程是1周之内甚至是3-5天，有咳嗽症状，伴随流清涕或咽痒症状，建议常规查血常规、CRP、粗略分一下是细菌还是病毒。如果血常规和CRP都正常，肺CT无任何异常，多是病毒感染，是通常所说的上呼吸道感染，如肺CT是索条状影像，这种纤维条索影可能是既往炎症遗留的影像，这就像一个人手上划了一道口子后，有的人没留疤，有的人留疤。这时先按上感处理观察。如CRP升高，尤其是大于50以上，多是有细菌感染或在病毒感染基础上有细菌感染了。

2.咳嗽变异性哮喘？支原体肺炎？

如果患病时间较长，咳嗽超过2周，对刺激性气味敏感，咳嗽阵发性，咳得脖粗脸红，如果肺CT无异常，可做肺功能和支气管舒张试验，有条件的医院还会做FENO,看是否能确定是咳嗽变异性哮喘。 另一种阵发性咳嗽，肺部有片影，可能是小片影、也可能是大片影，片影多种形态，这时要考虑支原体肺炎。支原体肺炎特点是阵发性咳嗽多伴发热，发热时间超过5天，肺部啰音和片影出现的较晚，患者以青少年居多。

如果咳嗽时间超过3周，在8周之内，医学上称为亚急性咳嗽，医生首先会给患者拍片或做肺CT,如肺CT正常，首先会追问病初是否有发热流涕病史，如有是否存在感冒后咳嗽，有些患者感冒后咳嗽症状会持续很长一段时间，不需要应用抗生素，对症处理即可。

3.肿瘤？结核？

咳嗽超过8周为慢性咳嗽，相关的疾病较多：如年龄较大伴有咳血，无论片影形状多少，位置在哪，都需要除外肺部肿瘤。比肿瘤更多考虑的是结核。肺结核在影像上多种多样，它是唯一可经气道播散，血流播散和淋巴播散的疾病，鉴别起来也很困难。她就像白骨精，变化多端，而结核斑点实验，结核杆菌DNA等新型化验手段仿佛给医生装上了孙悟空的火眼金睛，使确诊率大大增加。

4.PCP?UIP?OP?

长期慢性咳嗽肺CT上出现片影，如果是磨玻璃影要考虑肺孢子菌肺炎（PCP）；如果是在双肺下野外带有蜂窝影，要考虑UIP；片影到处游走要考虑隐源性机化性肺炎(OP)。

5.军团菌？腺病毒？

肺CT有大片影同时伴有腹泻，部分有神经系统症状：头疼、抽搐，不论患者是否有旅游史，只要病情进展迅速，需要关注军团菌肺炎；如肺CT双肺同时出现大片影，患者病情越来越重，甚至需要无创呼吸机或有创呼吸机辅助通气，还可能是腺病毒肺炎等，这些肺炎就算是年轻人感染，还是有很高死亡率的。

6.肺克？奴卡？

老年人由于身体免疫力下降，尤其是有结构性肺部的老年人，更容易患条件致病菌感染。如糖尿病或慢阻肺的病人，肺CT有片影需要考虑除一般常见肺炎还要考虑是否存在结核感染、如片影在治疗过程中出现空洞，没有液平，可能是肺炎克雷伯杆菌，也可能是奴卡菌；如患者同时伴有肝脓肿，肺克的可能性大一些。但如果是结核或是肺癌的所致空洞与肺炎克雷伯杆菌空洞很像的，当无创的抽血不能确诊，只能借助支气管镜灌洗，如果支气管镜也不能给医生明确答案时，下一步只能经皮肺穿。

7.拍片还是不拍片？

当然，万事万物都需要化繁为简，如果是一个年轻人，受寒后发热有胸痛，伴或不伴咳嗽，医生一定会让患者拍肺CT,结果是占据一个叶段的大片影，有可能是肺炎链球菌肺炎，这种肺炎有时进展很快，部分病例会发生低血压休克，所以当患者发热尤其是高热时，没有咳嗽，医生让患者拍肺CT，患者会不高兴，认为自己不咳嗽让拍片不过是为了增加医院收入，这种想法是错误的，因为片影可以出现在咳嗽之前。

有时患者咳嗽很久，医生通过分析认为咳嗽变异性哮喘可能性大时，可能直接让患者做肺功能、血总IGE等检查而不拍肺CT,请务必相信医生的考量，这是在专业背景下的判断，不是忘记开肺CT了。

8.除肺CT外，还要化验。

在呼吸科住院除了做肺CT,常规还要做痰培养、血培养，血支原体、衣原体，尿军团菌，血各种呼吸道病毒及病原体抗体检查，有时甚至做NGS检测。

9.问病史要仔细。

当然，还有，当患者咳血后肺泡腔积血，当患者慢性心衰加重喘促时，当患者鼻炎点滴鼻液时不小心将药液吸入肺部时，肺部都会出斑片影，门诊医生可以诊断肺内感染？但治疗是不同的，而有些疾病确诊有时及其困难。曾有一例类脂质肺炎（吸入含石蜡成分滴鼻剂）曾辗转3家三甲医院求医，最后在北京某特三甲医院得以确诊，就是因为患者从未想到滴鼻剂与他肺炎相关，从而忽略叙述这段病史。

10.职业也要问。

很多时候医生会拿着有片影的肺CT询问患者的职业，这不是在打听隐私，而是职业与患病相关，如养鸡场职工会患支原体肺炎，园丁可能患隐球菌肺炎，矿山工人可能患矽肺。档案馆工作人员可能打扫灰尘时患过敏性肺炎。

总之，肺部片影不是肺炎这么简单！它与病史相关，它与年龄相关，它甚至与职业相关。

好的医生就像福尔摩斯和柯南一样，面对肺部片影，抽丝剥茧，找出病情关键，力求明确诊断！

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