膀胱癌术后膀胱灌注卡介苗注意事项

卡介苗(Bacilli Calmette Guerin，简称BCG)是一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗，卡介苗不是直接杀伤癌细胞，BCG活菌在粘连蛋白的促进下，使细菌的表面糖蛋白吸附在尿路上皮细胞表面，激活人体内的免疫系统，引起膀胱内炎症和各类炎症细胞的浸润；从而达到治疗膀胱癌的目的。

目前世界各国泌尿外科医生对用卡介苗治疗和预防表浅膀胱癌进行了大量临床观察和研究的结果表明，卡介苗灌注治疗术后残存膀胱癌的完全缓解率为50％～90％（平均70％），是目前降低表浅膀胱癌复发、防治原位癌和防止肿瘤进展最有效的药物。

BCG灌注的剂量个体差异很大，常常不需要最大剂量就能取得理想效果，间断治疗也能达到理想的免疫反应。其疗效主要取决于给药方式，只有粘附在膀胱壁的微生物才刺激机体引起免疫反应。减少粘蛋白和血块形成的药物由于降低了粘附和免疫刺激可影响BCG的活性。大剂量的维生素A，B6，C，E和锌离子与BCG合用灌注能增加BCG的疗效、减少复发。

对于中高危的非肌层浸润性膀胱癌患者，术后行卡介苗 (BCG)膀胱灌注不仅能有效降低膀胱肿瘤的复发，同时还能延缓肿瘤进展（进展至更高级别及肌层浸润性）。

方法：灌注前4小时减少液体摄入，用生理盐水50ml稀释药物共53ml，常规消毒后插入尿管，排空尿液，药物注入膀胱，拔除尿管。保留2小时后排尿。1小时40分钟时就开始多饮水，以在2小时时冲洗排空膀胱内BCG。

膀胱灌注疗程：TUR-BT术后3周左右开始，注意需要复查尿常规，尿中无红细胞才可以灌注BCG。每周1次共6次，其后改为每2周1次，共3次，其后再改为每月1次，共10次（第一年是6+3+10=19次）。第二年可以继续每2月灌注1次。

卡介苗灌注禁忌：

1，有症状的泌尿系感染。可引起严重的卡介苖脓毒血症，但是无症状的泌尿感染不会增加卡介苗的毒性，甚至卡介苗灌注对于无症状泌尿感染还有治疗作用

2，膀胱肿瘤手术后2周内。由于膀胱肿瘤术后有开放创面，早期灌注会引起严重不良反应，不同于化疗药物即刻灌注，卡介苗灌注时问一般术后2周，最晚28天内可开始首次灌注治疗。

3,肉眼血尿。可引起严重的卡介苗脓败血症。建议肉眼血尿消失后再行灌注。

4,活动性结核患者。使用卡介苗灌注会增加患者的结核毒性反应．

5， 免疫缺陷或者损害者。比如艾滋病患者，正使用免疫抑制剂或者放射治疗。患者因免疫功能低下，虽然卡介苗是减毒的结核菌株，仍会造成严重的毒副作用。

6,卡介苗过敏者。临床比较少见，可引起强烈的过敏反应。

其次，卡介苗灌注过程需注意以下几点，否则会影响灌注疗效！

1，不推荐置入尿管时使用利多卡因或者过量润滑剂，有证据显示这样会影响卡介苗活力。

2，不同于化疗药物，卡介苗灌注后需膀胱内保留至少2小时后方可排尿，原则上不推荐灌注后每15分钟变换部位。

3,卡介苗灌注后6小时，口服喹诺酮类药物可降低卡介苗不良反应。

卡介苗灌注治疗过程中可能会的常见不良反应：

1，尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。约65%患者卡介苗灌注术后会出现尿路刺激症状，大部分患者可在48小时内自行缓解。约5%患者症状会超过48小时。应对策略：轻中度患者灌注后多饮水，无需用药。对于重症患者，可给子M受体拮抗剂（卫喜康等）和B3受体激动剂 （米拉贝隆等），怀疑尿路感染者可加用喹诺酮类抗生素（氧氟沙星等）。如果上述症状在服药后仍不缓解，建议停药，在症状缓解后，予以滅半剂量灌注或延长灌注间隔，井在灌注前预防性使用解痉药物，缓解症状。

2,膀胱疼痛、痉挛。大部分患者在服用非甾体抗炎药：双氯芬酸(扶他林、布洛芬、西乐葆等药物后症状可缓解。症状严重或出现频繁的可减半剂量或延长灌注间隔时间。注意：极少数患者出现反复膀胱痉挛导致的膀胱容量变小和可逆性的膀胱挛缩。目前的临床经验表明，卡介苗灌注引起的膀胱壁增厚，膀胱容量变小，可在及时、对症用药后得到完全缓解，膀胱容量和弹性完全恢复，是可逆性的膀胱刺激症状。这类患者建议永久停用BCG。

3,肉眼血尿。大部分为轻症患者，可多饮水，合井尿路感染可能应用抗生素治疗。若血尿严重，持续时间长，暂停卡介苗灌注，待血尿消失或症状缓解后灌注治疗，可推迟1-2周。

4,发热。约30%患者可出现发热，由于卡介苗本身特性，如异种蛋白的刺激或存在的致热原，导致在灌注后数小时内出现发热，是正常的机体免疫反应。如发热低于38°C，在24小时内自行缓解者无需特殊处理，多饮水休息；若发热超过38°C，可如体温较高或24小时不能自行缓解，可使用解热镇痛类非甾体抗炎药(布洛芬）等；若发热超过38°C，并持续时间超过3天，应考虑播种性结核感染，此时应暂停卡介苗灌注治疗，分析原因，评估利弊，决定后续治疗方案。

5,反应性关节炎。临床表现为关节相关症状、肿胀、酸疼、积水、活动受限，通常是发生泌尿系感染后出现的急性非化脓性关节炎。大部分患者外用非甾体抗炎药：双氯芬酸（扶他林）等，可发挥解热、镇痛、消炎作用。若症状无缓解，建议风湿免疫科及骨关节科就诊，并暂停卡介苗灌注治疗。

6,过敏反应。临床表现为各类过敏性反应。轻症患者使用抗组胺药物：如马来酸氯,苯那敏、氯雷他定、异丙嗪等药物，重症患者需激素类联用。若非对卡介苗药物过敏，可待症状消失，继续灌注治疗。

7，全身其它器官结核感染。表现为各器官结核性症状。属于重度不良反应，建议永久停止卡介苗灌注治疗，专科医院确诊，抗结核治疗。

总体来说，临床中大部分患者会出现轻度不良反应，如低热，尿路刺激症状，关节疼痛等症状，经对症处理后，往往可缓解症状。极少数出现严重不良反应的患者，建议永久停止卡介苗灌注，并至相关科室积极诊治。