原发性肝癌合并门静脉癌栓的联合手术治疗3.0新时代 附一例病例展示

1.开篇我们先来了解下什么是门静脉癌栓？

肝癌发展过程中，很容易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓。据统计，在初次就诊的肝癌患者中，门静脉癌栓的发生率高达44%～62.2%。肝癌患者一旦出现门静脉癌栓，不加控制病情会迅速发展，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水等，平均生存时间仅为2.7～4个月，治疗棘手，是目前影响病人生存时间的重要因素。

2. 然后我们再简述下门静脉癌栓的治疗方法

目前针对门静脉癌栓常用的治疗方法有外科手术切除、介入栓塞化疗、放射治疗、生物及基因治疗等。这些方法各有优缺点。

肿瘤放射治疗是指利用同位素产生的γ射线及加速器产生的x射线等治疗恶性肿瘤的一种方法。它分为外放射（远距离照射）治疗和内放射（近距离照射）治疗。目前与外科治疗紧密相连的是外放射治疗。

它是将放射源与人体保持一定的距离进行照射，射线从体表穿透进入体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。放射治疗的效果与放射剂量密切相关。肝癌的有效放射剂量应大于40 Gy，若要达到根治的效果，则应在60 Gy左右，但正常肝组织的耐受量在30-35 Gy以内。因此它在取得更好的肿瘤抑制效果的同时，对正常肝脏的损害也随之增大，甚至出现放射性肝损害、肝功能衰竭等并发症。目前针对门静脉癌栓采用的三维适形放疗(3D-CRT)，它可以对门静脉癌栓、肝脏实体肿进行分靶区的精准定位，增大目标门静脉癌栓靶区放疗剂量、控制肝脏实体肿瘤靶区放疗剂量、减少瘤体周围正常肝组织的照射累及剂量，从而更好的杀灭门静脉癌栓、缩短肝脏功能受损恢复时间，为早日进行根治性外科手术创造条件。

靶向药物、免疫抑制剂的联合使用

目前靶向药物比如伦伐替尼联合免疫抑制剂PD1的使用能有效杀灭癌细胞、明显延长肝癌晚期患者的生存时间已经成为业内共识。

外科手术治疗

门静脉癌栓绝大多数以主瘤作为基底沿受侵犯门静脉向主干方向发展，这个特征决定了外科手术既能切除主瘤又能清除癌栓。即使不能完全清除主干癌栓，也可达到消瘤减负，疏通血管，降低门静脉压力，提高生存质量。但对于累及门静脉左右支及主干的癌栓，因为术中操作的挤压等易出现医源性癌细胞扩散，影响疗效。目前对手术指征尚无统一认识，各家差异较大。

门静脉癌栓治疗3.0新方案

笔者所在的肝癌门静脉癌栓诊治中心开展多学科联合门诊，充分发挥不同治疗方案的各自优势，扬长避短，科学组合，对一部分患者取得了很好的疗效。

例如下述这位患者，发现时即存在肝脏原发病灶（主瘤旁存在子灶）和门静脉右支的癌栓，在普遍观念中肿瘤属于中晚期，手术治疗不是首选方案。

我们采取了一套综合治疗的方案

1.对癌栓和原发灶进行三维适型放疗放疗（1 周）

2.口服靶向药物伦伐替尼（放疗结束后开始，共4周）

3.使用免疫抑制剂PD1三次（放疗开始前进行，三周一次，共6周）

4.肝脏增强磁共振、肝功能等全面评估前期治疗效果

5.外科根治性手术治疗（放疗结束后5周、靶向药物伦伐替尼停药后1周、第三次免疫抑制剂PD1使用后）

一系列序贯治疗的最终结果，手术很顺利，肝脏肿瘤和门静脉癌栓一并完整切除（考虑到术中图片略有血腥不予上传），术后病理提示肝脏肿瘤部分坏死，门静脉癌栓大量坏死。随访至今12月，未见肿瘤复发迹象。

平心而论，上述展示这位是我们近期治疗效果比较好的明星患者，在治疗中身体状态稳定，对于药物和放疗没有产生很大的副反应，药物靶免治疗应答性很高，放疗后门脉癌栓大量坏死，一系列表现最终产生了肿瘤降期根治性切除，且没有复发。

从目前患者们治疗情况看，虽然未必每位都能达到如此明星效果，但是大部分患者在这个3.0治疗方案下都获得了预期的效果，这也给了我们不断坚持、努力、钻研的信心。

从人类遭遇新冠疫情到现在，居然已经过去快两年了，虽然疫情仍有反复，但无常已经不在我们恐慌之列，相信在不远的将来，世界将再开融合交通，让远在他乡的亲人都能相聚。同样，我想在我们大家的努力下，肝癌和门静脉癌栓终将被我们所攻克，阳光和笑语终将再次围绕在我们周围。