非小细胞肺癌靶向ROS1基因治疗更新

ROS1位于第6号染色体上，编码1个受体酪氨酸激酶，由富含糖蛋白的胞外结构域、跨膜结构域及胞内酪氨酸激酶组成。ROS1重排最初在胶质母细胞瘤细胞系中被发现，产生新的融合基因，ROS1融合是潜在的致癌因素。最近，在其他几种恶性肿瘤中也发现ROS1重排，包括胆管癌、卵巢癌和胃癌。ROS1重排的NSCLC是一种具有独特临床病理特征的分子亚型。

非小细胞肺癌中ROS1融合基因阳性的约占1%～2%。大量数据证明其好发于年轻、不吸烟的亚裔肺腺癌女性和表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor，EGFR) 及间变性淋巴瘤激酶( anaplastic lymphoma kinase，ALK) 野生型的肺腺癌患者中。随着诊疗手段的多样化，NSCLC 患者的生存期得以延长。一项回顾性分析发现ROS1 融合基因阳性的患者中位生存期高于其他基因靶点突变的肺腺癌患者，ROS1 融合基因成为当前研究的热点问题。

一、ROS1的检测

在NSCLC中，ROS1重排与其他致癌基因(包括EGFR、KRAS、ALK等)的改变同时发生较少，且这些基因改变通常相互排斥。但在一项对ROS1重排NSCLC的高通量测序研究中发现一些额外的基因改变，包括TP53突变、CDKN2A/B缺失和CTNNB1突变。临床发现患者可能存在其他癌基因的伴随突变，应在进行靶向治疗之前确认分子诊断。对于ROS1重排和其他基因改变同时发生的频率，以及与ROS1融合共同发生的基因变化是否与其生物学行为和治疗相关，需收集更多的病例进行分析。

目前，检测ROS1的方法包括免疫组化、FISH、RT-PCR、DNA或RNA测序，每种检测方法均有其独特的优势和挑战。虽然使用ROS1免疫组化抗体D4D6可筛选适合靶向治疗的NSCLC患者。有文献报道免疫组化和FISH检测结果不一致病例，免疫组化检测ROS1呈强阳性，而FISH检测呈阴性。ROS1重排NSCLC在年轻和晚期患者中发生率高，组织学表现为筛状结构、细胞外黏液和砂粒体，而ROS1检测不一致病例发生在分期较早的老年患者，组织学呈鳞屑样生长方式。大多数ROS1重排NSCLC无其他基因的联合突变，73%的ROS1检测不一致病例同时存在其他基因突变，包括EGFR和ERBB2。通过排除EGFR/ALK阳性病例，使用免疫组化法筛查ROS1阳性病例进行FISH检测，可增强识别ROS1重排肺癌的可能性，并避免对所有病例进行昂贵且耗时的FISH检测,目前具体的实施还需制定标准化的评分标准进行评估。

推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期NSCLC患者，应在诊断时常规进行ROS 1融合基因检测。对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。ROS1融合基因检测方法：与ALK融合基因检测类似，目前用于ROS1融合基因的检测方法有3种：FISH、RT-PCR和IHC。但ROS1IHC结果不能直接指导临床用药。ROS1IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR或FISH检测确认。

二、ROS1抑制剂

由于ALK与ROS1激酶结构域有49%氨基酸序列的同源性，因此大多数ALK抑制剂对ROS1阳性的NSCLC 都表现出有效性。

1 克唑替尼( crizotinib)

克唑替尼是第一代ALK抑制剂，也是第一个被研究治疗ROS1阳性的NSCLC酪氨酸激酶抑制剂。在I 期试验PROFILE1001中，50例ROS1重排NSCLC患者，客观缓解率( objective response rate，ORR) 为72%，中位无进展生存期( median progression－free survival，mPFS) 为19.2个月。基于这项研究，2016年美国食品和药物管理局( Food and Drug Administration，FDA) 批准克唑替尼用于治疗晚期NSCLC。在该研究数据的最新更新中，mPFS 19.3个月，中位总生存期( median overall survival，mOS) 达到了51.4个月。一项中国的回顾性分析显示，克唑替尼治疗35例ROS1阳性的NSCLC，mPFS 为11.0 个月，mOS 为41.0 个月，这一数据无疑是令人兴奋的。2019年ASCO大会上也回顾性分析了77例ROS1阳性的晚期NSCLC患者，其中30例使用克唑替尼治疗，47例选择以培美曲塞为基础的方案化疗。结果发现克唑替尼组mPFS 明显优于化疗组( 18.4个月vs 8.6个月，P＜0.001) 。一项关于东亚人群的前瞻性Ⅱ期临床试验显示，127名ROS1阳性晚期NSCLC患者中，ORR 为71.7%，mPFS为15.9 个月，mOS为32个月。多项数据表明，克唑替尼对ROS1阳性的NSCLC 表现出明显的活性。2020年CSCO已将克唑替尼作为ROS1阳性的晚期NSCLC治疗Ⅰ级推荐。但克唑替尼由于无法穿透血脑屏障，不是脑转移患者的首选，加之耐药问题的出现，越来越多的新一代TKI 也进入研究阶段。

2 恩曲替尼(entrectinib)

恩曲替尼是可抑制ROS1、神经营养因子受体络氨酸激酶( neuro trophin receptor kinase，NTRK) 和ALK 致癌重排的一种小分子酪氨酸激酶抑制剂。体外实验发现恩曲替尼的亲和力是克唑替尼的40倍，且更容易通过血脑屏障。2019年，FDA指定将恩曲替尼用于治疗ROS1阳性的NSCLC。

一项纳入3项( 包括Ⅰ期的ALKA－372－001、STARTRK－1及Ⅱ期的STARTRK－2 研究) 正在进行的试验汇总分析中，纳入了53例既往未接受过ROS1－TKI 治疗的局部晚期或转移性ROS1阳性的NSCLC患者，ORR 为78%。其中CD74融合、非CD74 融合及融合伴侣未知患者的ORR分别为86%、65%和83%。存在脑转移的20例患者中，ORR也达到了55%。独立评审委员会评估的中位反应持续时间(median duration of response，mDOR) 为24. 6个月，颅内转移患者PFS为13.6 个月。安全性方面，4级不良反应的发生率仅为4%。恩曲替尼治疗ROS1阳性晚期NSCLC可带来持久的疾病控制且耐受性良好。2020年CSCO也对恩曲替尼治疗ROS1阳性的晚期NSCLC进行了Ⅲ级推荐。

3 色瑞替尼( ceritinib)

色瑞替尼是第二代ALK 抑制剂。主要用于ALK 阳性，经克唑替尼治疗后的疾病进展或不能耐受的NSCLC 患者。

目前用于ROS1 阳性的NSCLC 临床试验较少。一项Ⅱ期的临床试验纳入了32 例ROS1阳性的晚期NSCLC 患者，在30例未接受克唑替尼的患者中，mPFS 为19.3个月，mOS为24个月。虽然数据令人欣喜，但由于样本量较少，具体临床活性还需更多数据证明，能否对克唑替尼耐药的ROS1阳性的患者有效，现在还没有证据证明。

4 劳拉替尼( lorlatinib)

劳拉替尼是一种有效、口服、具中枢神经系统穿透力的第三代ALK/ROS1酪氨酸激酶抑制剂。一项来自于2018年世界肺癌大会的关于劳拉替尼治疗ROS1阳性的NSCLC试验显示，13例未接受过克唑替尼的患者中，ORR达到了61.5%，mPFS为21个月。在34例接受过克唑替尼治疗的患者中，ORR只有26.5%，mPFS 为8.5 个月。一项来自于全球的回顾性分析纳入了17例ROS1阳性的NSCLC 患者，其中11例存在脑转移。颅外和颅内疾病控制率( disease control rate，DCR) 分别为92%和78%，mOS 为90.3个月，这一数据显然是令人震惊的。大多数接受克唑替尼治疗的ROS1阳性患者也会出现病情进展。目前认为主要耐药机制是Gly2032Arg突变引起的获得性耐药，30%～50%患者的进展过程可能发生在中枢神经系统( CNS) 。在靶向ROS1的抑制剂中，克唑替尼耐药的下一步治疗方案尚无明确定论。但在临床前研究中，劳拉替尼可抑制Gly2032Arg耐药突变。正在进行的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，评估了劳拉替尼在69例ROS1阳性NSCLC患者中的疗效，其中包括21例TKIs初治患者和48例经治患者(40例之前仅接受过克唑替尼治疗) 。在初治患者中，ORR 达到62%，mPFS 为21.0 个月。这与之前的研究数据相差不多。在经克唑替尼治疗的患者中，ORR为35%，mPFS为8.5个月，劳拉替尼在初治和经治患者均显示潜在颅内活性。研究表明，劳拉替尼在ROS1阳性患者初治和经治中都显示出初步的抗肿瘤活性且耐受性良好，为ROS1阳性且克唑替尼耐药的NSCLC 患者的治疗带来一丝曙光。另外，劳拉替尼对比克唑替尼一线治疗ROS1阳性NSCLC 的Ⅲ期临床试验正在进行中( NCT03052608) 。

5 洛普替尼( repotrectinib)

洛普替尼是第四代ALK、ROS1 和NTRK1 /2 /3 融合的抑制剂。相比于同类制剂，洛普替尼具有更小的分子量，这就意味着它能更好的穿越血脑屏障。更重要的是，在体外实验中，洛普替尼对产生G2032R 和D2033N 突变耐药突变的细胞株仍有较高的活性。而这两种突变正是克唑替尼耐药后最常出现的突变。目前，关于洛普替尼在实体肿瘤作用的一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验( NCT03093116) 正在进行中。

6 其他小分子靶向药物

卡博替尼( cabozantinib) 也是对野生型ROS1激酶的一种强效抑制剂。值得一提的是，卡博替尼对克唑替尼耐药后产生L2026M 和G2032R 的患者有较强的治疗作用。目前，一项关于卡博替尼对ROS1阳性实体瘤疗效的Ⅱ期临床试验正在进行中( NCT01639508)。

DS－6051b是抑制ROS1及NTRK重排的小分子酪氨酸激酶抑制剂。在一项日本进行的关于DS－6051b的Ⅰ期临床试验中，纳入了15例ROS1阳性的NSCLC 患者，其中ORR达到了66.7%，DCR为100%。试验中不良反应均为2 级以下。

三、克唑替尼的相关耐药机制

靶向治疗的发展使肿瘤患者的生活质量得以提高，生存时间明显延长。但靶向治疗用药过程中耐药情况不可避免，患者出现耐药的原因及耐药后的进一步治疗值得思考。