耳石症和前庭性偏头痛的鉴别

BPPV和VM同属发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）。EVS的定义是一组以短暂发作的眩晕/头晕、站立不稳为主要表现的综合征。其特点为诱发性或自发性多次反复发作，持续几秒到数小时，偶有数天。VM和BPPV同属EVS，表明其临床特点具有部分共性，在不典型的状态下容易误诊，需要仔细甄别。鉴别要点是：（1）发作时间。BPPV发作持续时间以秒和分钟计算；而VM个体差异很大，一般为5 min到72 h，其中，约30%持续几分钟，约30%发作几小时，约30%则可发作几天，剩余10%仅持续几秒。（2）发作频率。有研究表明，VM眩晕发作频率明显高于BPPV，前者以天标计，后者以周计，VM发作更频繁，尤其遇到拟诊BPPV反复复发需要反复复位治疗，甚至单次发作通过反复复位治疗效果欠佳的患者需要考虑排除VM。

BPPV是头部运动到新的位置诱发的、与特定半规管平面相关的特异性眼震，具有发作时间短、有潜伏期、疲劳性、角加速度运动相关性的特点，是外周性前庭疾病眼震的特征。VM的眼震是CPN，具有多样性、变化性、不以固定半规管为特征的特点，是中枢性前庭疾病眼震的特征。检查发现不同特征的眼震是鉴别BPPV和VM重要依据，但临床工作中眼震检查会受到检查者的经验和仪器设备的限制，因此需要正确的临床诊断思路，以期减少偏差。BPPV的断必须符合其诊断标准的描述，临床诊断思路是：（1）BPPV在诱发过程中存在假阴性，位置诱发试验开始时将患者头部移动到待测半规管处于垂直位，并与重力线平行。检查过程中保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才可以记录到最大强度的BPPV，有助于判别BPPV的侧别和责任半规管；（2）在后半规管BPPV位置诱发试验中，患者悬头位出现扭转上跳眼震，回到座位时眼震方向出现逆转，即扭转下跳眼震，如果眼震不逆转可能为VM；（3）BPPV不出现自发性眼震，水平半规管嵴帽结石BPPV可能会在直视时的正中凝视眼位产生眼震，称为假性自发性眼震。将头部向前倾斜30°，眼震会消失，将头部进一步前倾时，出现眼震方向逆转，本质上是触发性眼震的另外一种形式；（4）水平半规管BPPV位置诱发试验中，患者出现水平的变向性位置性眼震（direction changing positional nystamus，DCPN），依据眼震的强弱协助判断责任半规管的侧别，依据眼震的方向判断管结石还是嵴帽结石。如果BPPV诊治中出现非DCPN，或眼震由向地性到背地性转变，可能和耳石异位有关，也可能提示为VM或轻嵴帽；（5）前半规管和多半规管BPPV少见，尤其面对反复复位效果欠佳，诱发出垂直型眼震被拟诊为难治性BPPV患者，需要排除中枢性疾病包括VM、前庭阵发症、先天性颅底畸形以及第四脑室肿瘤等。