心脏医学课

心脏医学课 转载

本课程来自得到课程《给忙碌者的心脏医学课》，系笔者的学习笔记。

作者是谁？

你必须知道作者是谁，毕竟我们学的是健康医学的课程，尤其是心脏医学，这是一个会托付生死的问题。作者冯雪，首先是中国医学科学院阜外医院的一名医生，该医院也是国家心血管病中心。而作者又是这家医院心脏康复中心的创始人和负责人。作者北京大学毕业，美国哥伦比亚大学博士后，约翰霍普金斯医院访问学者，还去过梅奥医学中心交流。通过以上这些信息，你应该能相信冯雪医生课程的权威性了，而如果本文有所纰漏，必是笔者之因，欢迎指正以及去得到学习冯雪老师的课程。

架构

全文会通过三个模块展开讲述心脏医学

第一，认知心脏————主要讲到心脏健康的四个维度：结构、功能、适应和储备。

第二，医学干预————从诊断、治疗、康复三个层面来弄明白医生的思维方式。

第三，健康管理————怎么跟心血管疾病相处，如何预防，如何养心。

认知心脏

严密的心血管组织

在医学里，心脏是一个孤零零的器官，但心血管系统却是一个由心脏、每一层动脉、庞大的毛细血管网络，以及一层层静脉组成的循环结构。所有心血管的功能，对心血管疾病的预防、诊断、治疗以及康复，全部来源于这个网络循环结构，而不是心脏本身。

毛细血管仅有头发丝的十分之一那么细，而所有的毛细血管开放，其容积可以达到20L，而血液的总容量，也就4～5L。而这几升的血液负责全身37.2万亿细胞的供给。

心脏传出的血液还有一个特点就是层递通畅，在达到营养细胞之时血液成分和心脏射出的没有任何改变，达到了价值100%的传递。然后还能对代谢产物进行100%地收集回来。输出和反馈都做到最好的地步。

心血管架构为了确保安全性，启用了备胎机制。我们身体中绝大多数组织、器官都有两套，甚至两套以上的供血系统，尽管这个这样看来有点重复，不够精简和经济，却符合了生存第一的原则。

严密结构带来的隐患

越是复杂的系统结构，蝴蝶效应越是明显。血管问题的日积月累，导致了我们熟知的冠心病、心梗、脑中风、下肢动脉闭塞。包括我们日常觉得很急性的心梗、中风，其实也是心血管系统的慢性病。

心血管如何实现精准供血

1.一套系统：神经—体液控制系统

神经体液控制系统如何工作？举个例子，假设你现在身处非洲大草原，身后站着一头狮子。在你感到威胁的瞬间，神经调节的交感神经启动兴奋，副交感神经减弱，两者都在0.5s内作用于心血管，使得心脏射血量达到正常的8倍以上，以匹配飞速奔跑的四肢和重要的心肺功能。另一方面，神经调节也收缩了所有不必要脏器的供血，比如肠胃道，让你在紧张的时刻忘记饥饿。以上这些就是神经调节的快速应答机制。神经调节迅速但无法持久，这时就轮到体液机制接管并延续了这一效应。交感神经一方面直接作用于心脏，另一方面作用于体液控制系统，使这个系统分泌出比平时多1000倍以上的肾上腺素和去甲肾上腺素，它们都是使心血管跳得更快更强的激素。而当运动停止后，副交感神经就随之启动了，它会逐渐减缓、减弱心血管射血，直至我们恢复正常。日常情况下，交感神经和副交感神经也在对抗，让我们处于平衡状态，而安静时刻副交感神经占据更主导一点的地位。

2.两个调节维度：变时和变力

控制系统对心血管的调节其实只有两个维度。

一个是时间维度，医学上把它称为“变时功能”，也就是心脏每分钟跳多少次。

另一个是力的维度，被称为“变力功能”，也就是心脏每次用多大力量，射出多少血。

很像物理学上的两个最基本的维度，时间和力。时间和力相乘，叫做“功”，而在心血管就意味着每分钟射出多少血量。这也是评价心血管功能的核心指标。在刚刚那个例子里，一是心跳达到150次每分，是平常的两倍左右；二是心肌收缩力达到正常的四倍，二者相乘，提升了八倍的供血能力。

而这两个维度，无论哪一个出了问题，都会导致心血管系统的故障。如果时间调节维度出了问题，无论是快了，慢了，不均匀，就是平时说的心率失常。如果力的调节维度出问题，就更好理解了，各种原因导致心脏无力就是心衰，不匹配的力度过大，就是高血压。

3.一套基本操作：收缩和舒张

心血管实现这么多复杂的供血功能，只用了一套基本动作，那就是收缩-舒张-再收缩-再舒张。为什么复杂的系统能用这么简单的逻辑实现呢？

因为这最容易实现，而越简单越不容易出错。抽丝剥茧后，事物的本质都很简单。

心脏的适应能力

每个人的心脏能力都是有上限的，它决定了我们的行动能力。

当身体出现超出负荷的信号时要善于辨别。区分基本信号、警灯信号、危机信号。

警灯信号比如紧急时刻呼吸特别急促、胸闷或者胸痛。

危机信号比如心跳加快，呼吸更不上，但是行动依然迟缓，甚至出现头晕、无力。

如何提高心脏预防猝死的能力

猝死基本上在1小时之内死亡，因为实在太快了，80%的死亡都发生在医院之外，连抢救的机会都没有。

湘雅附二医院大血管外科的李晓冰医生，下午健身后发病倒在厕所，在抢救室做了开胸心脏按压，均无效，从发病到死亡只有两小时。他是心脏科的医生，也不能预知猝死。

猝死导致的死亡人数超过了大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭死亡人数的总和。在我国，每年就有54.4万人死于猝死，相当于平均每分钟一个人。

猝死发生有85%是心血管问题，这其中，又有80%是给心脏供血的冠状动脉突发缺血了。

那么如何预防呢？

1.猝死是储备坍塌导致的

储备就是心脏因身体的需要而增加的射血能力，也称作心力储备。储备，是一种扩大适应范围的潜力。正常人的心力储备，最大可以是日常心脏功能的8倍，但每个人的健康状况不同，心脏储备也完全不同。大部分时候，猝死的发生是因为高强度下超出心脏储备，导致心血管储备坍塌。

2.预防猝死的三种策略

（1 避免最后一根稻草策略，不做能引发猝死的事情

（2 关注身体信号策略。我们要注意引发猝死的先兆，也就是去注意储备透支的信号。

（3 拓展储备策略，这也是最重要的一种策略，既然储备是一种潜能，那我们就要努力去拓展它。

《柳叶刀》发布的研究报告中，引发猝死的十根稻草：

1.在闹市中骑车

2.用力解大便

3.大量喝酒或咖啡

4.心情抑郁

5.暴饮暴食

6.性生活纵欲过度

7.吸食毒品

8.吸烟或二手烟

9.吃得太咸，太甜

10.久坐不动

3.注意储备透支的信号

做常规检查如心脏超声都不能检查出心脏储备是否足够。做心肺运动实验，是目前医学界最准确的方法之一。

储备透支的信号有哪些？

首先，是一些惯常的因素。比如吸烟、精神紧张、自卑都是心脏性猝死的独立相关因素。

其次，是和心率相关的信号。比如安静时的心率突然增加，运动时心率增加缓慢，运动时血压下降，或者，运动停止后一分钟内心率下降不多就是一个猝死强有力的预测因子。

最后，还有一些相关疾病，比如心功能不全合并心律失常、扩张性心肌病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。

4.心脏健康带来的真正自由

本质上，心脏的适应健康，是一种节制力。

储备健康，则是一种看不见的竞争力。

总结

只有结构、功能、适应和储备四个维度都健康，才算是拥有了真正的健康心脏。

医学干预

心血管疾病误诊率不高，但心理疾病诊断率极低

1.心理疾病诊断率极低

三个原因：

第一，思维盲区，来医院看病的人一定会和医生说自己哪哪不舒服，医患双方会就不舒服的地方展开探究。

第二，文化问题，中国老百姓一直以来都不把抑郁和焦虑这样的心理疾病当成病，近几年才有所好转。

第三，医学模式，中国的医院，大多还停留在单纯生物医学模式，也就是说，我们所有医疗的关注点都在与器质性病变。

在青春期、产后、更年期、老年以及心血管疾病的人群中，这个疾病的发病率更高。

2.心理对心脏的影响

为什么心理疾病会导致出现变现与心脏器官上的实质症状？

这在医学上倍称作“心理疾病的躯体症状”，也就是心理疾病会引起一系列的身体症状，而不是真的得了心脏病。主要包括：心慌、气短、胸闷、胸痛，其次还有各种疼痛，比如肩痛、腰痛、胃肠道不舒服等等。

前面认知心脏中我们讲到，心血管是由神经体液控制系统调节的。这套控制系统是由大脑发出的，而心理和情绪都会引起大脑的活动，从而影响这套神经传导通路，最终影响心脏。

焦虑是冠心病的独立危险因素，抑郁会使心梗患者死亡率增加两倍以上。

心理疾病既是心血管疾病的原因，也是其结果。

3.心脏对心理的塑造

规律的运动会启动神经传导通路，让大脑分泌更多的多巴胺，而多巴胺，正是一种产生和传递快乐的神经介质，可以用来治疗抑郁症。

治疗方案

1.心血管介入手术

2.逆向思维，抑制消耗以对抗心衰

3.医疗的巅峰之笔：替代疗法———欧美已经批准上市，中国部分医院也开始陆续应用（心脏的寿命不再成为人类寿命的天花板）

心脏康复是治疗的核心

心脏康复包括有效的运动、营养管理、睡眠学习、呼吸训练、药物管理、心理干预等九个方面。

而其中最核心的是运动和营养管理。运动应该是有效的，找到适合自己的能提升心脏储备的运动量。控制盐的摄入，少食辛辣刺激，注意瓜果蔬菜的摄入。

健康管理

首先，每周要做有氧运动，如果以8.5的速度跑步，每周跑够90分钟。如果是5的速度快走，每周需要四个小时。然后，每周还需要2～3次的力量训练，以保证每个大肌肉群的肌肉量、肌肉力量和耐力。

避免过于安静，夜晚睡眠超过八小时，习惯性午睡超过30分钟，所有的心血管死亡风险都会增加。

用药健康

不是支架手术做完了就是治疗结束，相反只是治疗开始。大凡能让你舒服、缓解症状的药物，通常都没有长期延缓生存的功效。而奇怪的是，能改善长期生存的药物往往吃着不疼不痒，你也很难觉察到什么功效。空山鸣响，静水留深。

转载 阜外医院心脏康复中心 冯雪主任