胆石症的非手术治疗

胆石症的非手术治疗概述

无症状(偶然发现)的胆石症患者大多无需治疗。有症状的胆石症患者或胆石症出现症状风险较高的患者如无法或不愿接受胆囊切除术，可考虑非手术治疗。对于适合接受手术的有症状胆石症患者，首选胆囊切除术以预防胆绞痛和并发症。虽然非手术方法理论上更安全，无需腹部切口和全麻，但仍有3个固有缺点：太耗费人力，主要适用于以胆固醇为主要成分的结石，且复发率较高。胆石症的非手术治疗主要包括：口服胆汁酸溶解治疗，以及经皮胆囊造口取石。少数情况会使用体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。过去曾广泛使用局部接触性溶解治疗，但该方法昂贵、耗费人力，且需要一种不太普及的复杂装置来安全递送溶剂。

1. 胆石的类型

成分 — 胆结石由胆固醇、胆红素钙或棕榈酸钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大致分为(图片 1)：

●胆固醇结石–因遗传或环境因素易发生胆汁中胆固醇过饱和的个体通常形成的是胆固醇结石。多数“胆固醇”结石由多种成分构成，含有少量钙、棕榈酸盐和胆红素盐。

●黑色素结石–由溶血导致，主要成分为胆红素钙。

●棕色素结石–与胆道系统的细菌感染或寄生虫侵染有关，也常见于之前进行过胆道操作的胆管，还可见于胆囊切除术后的新发胆总管结石。

同一患者的胆石通常成分相似。不同成分胆石的占比 — 色素结石的患病率主要取决于该社区溶血性疾病的发生率。在工业化国家，胆固醇结石约占胆石的75%，黑色素结石占20%，棕色素结石占5%。

Oral cholecystogram with gallstones（图1）

2.治疗前影像学检查

治疗前需先行胆囊影像检查，以选择非手术疗法。需通过影像检查来评估胆囊内结石的数量、大小和成分，胆囊管的畅通性，以及胆囊的浓缩能力。常可通过腹部CT联合口服法胆囊造影或胆道闪烁显像来确定胆石的特征。我们对已知胆石症的患者不采用胆囊收缩素刺激下的影像学检查(HIDA扫描/口服法胆囊造影/超声)来评估胆囊运动功能，因为该法可能引起胆绞痛。虽然一般先采用经腹超声判断胆石的有无，但该方法可能无法准确判断胆囊内结石的数量或大小，直径为1或2mm的小结石可能被遗漏，数量较多时可能被经腹部超声显示为一个大结石。

CT — 胆囊的限制性非增强CT扫描可通过浮力(结石相对于胆汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏单位)来评估结石成分(影像 1。结石浮起提示胆固醇含量较高，可以较快溶解。胆固醇浓度高的结石CT密度极低，表现为胆汁内的黑洞()。平均CT密度＜75亨氏单位的结石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏单位的结石不易溶解。

Abdominal computed tomography scan of gallstones（影像图1）

口服法胆囊造影 — 口服法胆囊造影术可准确评估胆石的数量、大小、浮力、胆囊管畅通性和胆囊的浓缩功能(影像 2)。该法是在检查前一晚口服造影剂(例如，碘番酸、酪泮酸钠或碘泊酸钙)，造影剂通过肠道吸收，经肝脏摄取，然后分泌到胆汁中，在胆囊中浓缩。若这些步骤均正常进行，则次日可在直立位腹部平片上成功显示胆囊。口服法胆囊造影术还可间接评估胆囊活动功能。进食脂肪后连续摄片显示胆囊缩小提示其功能正常。胆石在平片上表现为造影剂内的充盈缺损。直立位见胆石浮起提示胆固醇含量高()。胆囊不显影的原因包括：肠道吸收不良，肝脏因病变而不能正常清除亚氨基二乙酸复合物，胆囊浓缩功能因黏膜纤维化而受损，或肝外胆道梗阻。

Oral cholecystogram with gallstones（图2）

胆道闪烁显像(HIDA扫描) — 我们仅在没有条件行口服法胆囊造影时才使用99mTc标记的肝亚氨基二乙酸的胆道闪烁显像(通常称为HIDA扫描)来评估胆囊管通畅情况。不同于口服法胆囊造影，HIDA扫描无法评估胆囊的黏膜浓缩功能，因为示踪剂会进入胆囊，无需浓缩即可显影胆囊。对于已知有胆囊结石的患者，不应进行胆囊收缩素刺激下的HIDA扫描，因为胆囊强烈收缩可能导致胆绞痛发作或其他并发症。

3.治疗

治疗选择 — 非手术治疗的目的是减轻症状、清除胆囊内结石以及降低相关并发症风险。应根据临床表现、结石/胆囊特点(影像学检查评估)和患者意愿选择非手术治疗方法。对于有症状的无并发症胆石症(胆绞痛)患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，且胆囊有功能、内含未钙化的小结石，建议口服熊去氧胆酸行溶解治疗。符合下列所有条件的患者最适合接受口服胆汁酸溶解治疗：

●结石较小(＜1cm)

●结石钙化程度很低、胆固醇浓度高

●无并发症胆石症的症状(胆绞痛)较轻

●胆囊管畅通

●胆囊黏膜浓缩功能良好

对于有症状的无并发症胆石症患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，但无未钙化的小结石，则应结合患者意愿和溶解治疗成功率，根据具体情况决定是否使用口服溶解治疗。例如，结石较大的患者可考虑口服溶解治疗，但需要治疗数年。

若胆绞痛不间断且口服胆汁酸治疗无效，且患者无法/不愿接受胆囊切除术，则可通过胆囊造口管经皮取石。对于需经皮胆囊引流的急性胆囊炎患者，若外科手术风险仍高，可行经皮胆囊取石。

口服胆汁酸溶解治疗

作用机制 — 熊去氧胆酸通过对胆石表面和中心的胆固醇增溶作用而溶解胆石，还可抑制并减少肠道吸收胆固醇、促进胆囊排空。钙盐含量少的胆石中胆固醇成分溶解后，其余部分崩解为沙状，可被有功能的胆囊逐渐排出。只有胆囊管畅通、熊去氧胆酸可进入胆囊，该药才能发挥作用。胆囊的吸收功能对结石成功溶解十分重要，因为胆汁酸进入胆囊后，需经过浓缩才可溶解胆固醇。理论上，还需要胆囊运动功能(充盈和排空)良好，以确保将胆固醇饱和的胆汁排入十二指肠，并将含有服用的胆汁酸的新鲜、未饱和肝胆汁与胆石混合使其溶解。良好的胆囊运动功能也有助于排出胆石残屑、降低胆石复发风险。

剂量和给药 — 熊去氧胆酸的剂量一般为10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以帮助维持夜间肝胆汁酸分泌，减少过饱和胆汁的分泌，增加胆石溶解速度。

监测和治疗时间 — 我们每6-12个月进行一次腹部超声检查，以评估口服溶解治疗的效果。但须注意，由于大多数结石是从里向外溶解，外壳瓦解时结石才消失，而在此之前每年随访检查时结石的体积看起来并没有减小。超声确认胆石清除后，还需进行至少6个月的熊去氧胆酸治疗。若因手术/麻醉风险高而不宜行胆囊切除术，则继续长期治疗。

按照标准剂量服用熊去氧胆酸的患者，胆石溶解速率约为每月1mm。多个小胆石的溶解速度比少量大胆石的溶解速度快，因为前者表面积更大。若仅选择条件理想的患者(胆囊有功能，且结石小、无钙化、胆固醇含量高)，则溶解率可能超过90%。遗憾的是，此类患者仅占不到10%。治疗见效慢，可能需要至少2年。然而，在大多数情况下，即使胆石仍存在，单纯性复发性胆绞痛也可在胆汁酸治疗数周内消退。

有效性 — 口服溶解治疗的结果与胆石的大小和成分相关。熊去氧胆酸溶解直径≤20mm的胆石的总体成功率为30%-50%。一篇纳入23项随机试验的meta分析发现，熊去氧胆酸的溶解率为37%，用于可浮起的小结石时溶解率更高。胆石的不溶性成分及“边缘钙化”(钙沉积于结石表面，阻止胆汁酸接触结石的胆固醇部分)会导致溶解不完全。据报道，经胆汁酸治疗的患者中有10%-12%可见边缘钙化。大多数情况下，即使胆石仍然存在，胆绞痛的发作频率也可在胆汁酸治疗数周内下降。

经皮胆囊造口取石 — 若患者行经皮胆囊造口引流后手术风险仍高，可经皮取出胆石，一般在胆囊造口后至少2周进行，以便上皮化的经皮通道延伸入胆囊。在透视引导下使用分级经皮扩张器扩张该通道，然后使用取石篮取石，并用生理盐水冲出结石碎片。经皮胆囊镜检查已被用于监测和辅助该操作。

收益有限或不确定的治疗方法

体外震波碎石 — 技术上，可用ESWL将孤立的阴性结石粉碎。但由于治疗后胆绞痛发生率高(30%-50%)、胆石复发率高(5年时可高达60%)，该治疗的使用受限。ESWL使用的是放电产生的震波。治疗使用声反射器将这种体外产生的震波集中于胆石，以将其击碎。碎片经胆道系统排入十二指肠。存在多个结石、胆囊运动功能受损及胆石钙化时，ESWL的成功率下降。在ESWL的基础上加用口服胆汁酸似乎并不能进一步缓解症状。

他汀类药物 — 尚无足够的证据推荐使用他汀类药物治疗胆石症。他汀类药物可减少胆道中胆固醇的分泌，长期使用可减少胆囊疾病。但目前尚未证实他汀类药物可有效溶解胆石。联合使用他汀类药物和熊去氧胆酸的随机试验结果也不一致。

依折麦布 — 依折麦布是一种降胆固醇药物，其通过抑制肠道吸收胆固醇发挥作用。动物模型研究显示，该药可能对胆石的治疗或预防有效。其可减少胆道分泌胆固醇，但不能降低胆汁中的胆盐含量。该药在人体中可降低胆汁的胆固醇饱和指数，并延迟胆固醇结晶。尚需临床试验来确定该药能否有效预防或溶解胆石。

单萜类药物 — 单萜类药物可刺激胆汁生成，增加胆固醇、碳酸钙和磷酸钙的溶解度。一种含6类单萜物质的制剂已与鹅去氧胆酸溶解治疗联合用于阴性胆石和某些阳性胆石。虽然该药似乎耐受性良好，但其疗效尚未在随机试验中接受评估。

4. 胆石复发

5. 发生率 — 内科治疗成功后胆石复发仍是一个重要问题，因为复发时患者往往仍不适合手术。接受口服溶解治疗或ESWL的患者5年时胆石复发率分别为45%和60%。然而，复发性结石通常没有症状，似乎遵循无症状性结石的自然病程。口服胆汁酸溶解治疗的情况下，多发性结石患者及结石完全溶解所需时间最长的患者复发风险似乎最高。复发性胆石通常富含胆固醇，成分不一定与初发胆石相同。即使患者先前形成的是钙化胆石，复发胆石也常富含胆固醇，可能适合口服胆汁酸溶解治疗。不过，复发胆石通常无症状，在引发症状之前可能无需治疗。预防复发 — 除了饮食和生活方式调整外，对于无法或不愿接受胆囊切除术且胆石复发风险高的患者，我们会继续长期进行口服胆汁酸溶解治疗，这或许可预防胆石复发和症状形成。