【科普】筛查、检测——消除丙肝至关重要的一环！

丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是我国面临的重大疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。绝大多数丙型肝炎病毒（HCV）感染者没有临床症状，甚至不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌，所以被称为“沉默杀手”。2021年9月15日，国家卫生健康委办公厅等九大部门联合制定了以“全面落实丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙肝导致的肝硬化和肝癌死亡，切实减轻疾病负担，消除丙肝公共卫生危害”为行动目标的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》。

临床丙肝筛查工作中存在的难点及解决方式是什么？如何发现HCV感染者？

丙肝在世界范围内的感染人数较多，世界卫生组织估计，2015年全球有7100万慢性HCV感染者。中国一般人群的丙肝感染率在0.43%，如果加上特殊人群，据估计，我国约有1000万例慢性HCV感染者。2016年，WHO发布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的筛查、关怀和治疗》指南，丙肝患者的抗病毒治疗效果较好，绝大多数患者都可以达到临床治愈。但是目前临床工作中最大的短板是丙肝病毒的筛查-如何找出HCV感染者。目前为止，通过传染病报告系统报告的我国HCV感染者总病例数300余万，也就是说仍有60%以上的HCV感染者没有被发现。要实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标，筛查出HCV感染者是亟需解决的问题。

丙肝筛查暂时无法实现全民筛查，只能针对特殊人群、高危人群进行筛查，高危人群，包括：①有输血、血制品史者；②单采浆献血者（有偿献血员）；③静脉吸毒人群；④有医源性暴露史者：如手术、不洁注射、不洁口腔诊疗操作、血液透析、器官移植等；⑤其它高危人群：HCV感染者的性伴侣或家属、HCV感染者母亲所生的子女、职业暴露医护人员等。另外，进行一些特殊检查、特殊治疗前一定要筛查丙肝，包括：①输血和血制品前；②做手术、有创性操作前；③做内镜检查（胃管、肠镜等）前；④住院患者尤其是40岁以上的住院患者应该进行HCV检测。

丙肝筛查主要是检测HCV抗体，目前多使用化学发光方法。但是HCV抗体的检测，只能代表是否感染过HCV。HCV RNA检测是确定HCV现症感染的最直接证据，并且病毒载量的高低可以反应病毒复制的强弱以及传染性的大小：病毒载量越高，传染性越强，病毒载量越小，传染性越弱。不同于HCV抗体的筛查作用，HCV RNA检测是HCV感染者的确诊依据。

发现HCV感染者后，哪些人群需要进行治疗？患者治疗期间HCV RNA检测与用药的关联性如何？

中国《丙型肝炎防治指南（2019版）》建议“所有HCV RNA阳性的患者，无论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗”。

治疗前需要评估肝病的状态、其它合并症、合并用药情况、是否合并乙肝病毒感染等。并进行HCV基因分型后，才能确定是否以及选择何种方案进行抗病毒治疗。治疗前的HCV RNA检测可以作为基线来评估治疗效果。治疗开始后的第4周、治疗结束时（一般是第12周）以及治疗结束后的第12周或第24周应进行HCV RNA检测。该检测是评估疗效非常直观的指标。通常选用灵敏度高、特异性强、线性范围宽的HCV RNA检测试剂。

如何对HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者进行临床监管呢？

HCV抗体阳性、HCV RNA阴性的情况有三种：①HCV感染后的自发清除，约55-85%的丙肝感染会慢性化，其余的会自发清除；首次发现抗-HCV阳性、HCV RNA阴性者建议6个月以后用高灵敏度核酸检测试剂再次检测HCV RNA。②HCV感染者经过有效治疗后，HCV RNA转阴，抗体携带时间较长甚至终生；由于这部分人群仍然有发生肝癌的风险，建议即使获得持久病毒学应答（临床治愈），一般的慢性丙肝患者每1-2年、丙肝肝硬化患者每3-6个月随诊一次，包括血常规、生化、甲胎蛋白、B超等。③病毒感染后的低病毒血症（LLV），目前使用的都是高灵敏度检测试剂，这种情况相对较少。

丙肝筛查具体是如何进行？建议哪些科室可以率先开展核酸筛查？

临床筛查方法是先检测抗体，抗体阳性者再测核酸。该方法筛查成本低，但是患者需要再次抽血测核酸，容易出现偏远地区患者遗漏、周期较长延误治疗等问题。有些特殊人群，比如免疫力低下人群（血液透析、器官移植、合并HIV感染者、强效免疫抑制剂治疗的患者等），产生的抗体浓度较低甚至检测不到，此时如果怀疑HCV感染，建议HCV抗体与HCV RNA同时检测。