颈内动脉栓塞创新应用治疗侵犯颈内动脉的晚期复发性鼻咽癌，2年生存率提高至90.5%！

【研究成果】国际知名期刊IFAR发表：颈内动脉栓塞创新应用治疗晚期复发性鼻咽癌《复旦EENT鼻科周刊》第29期

原创 复旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉资讯 2021-12-15 07:20

国际知名期刊IFAR发表：

供稿单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

供稿：李万鹏 博士

审稿：余洪猛 教授

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第29期 2021,(29)

近日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科王德辉教授和余洪猛教授团队在鼻科顶刊IFAR杂志在线发表创新性研究，采用颈内动脉栓塞技术治疗侵犯颈内动脉的晚期复发性鼻咽癌，突破手术禁忌，将患者的2年的生存率提高至90.5%！国际同行评审认为这项技术将内镜颅底外科水平推向新的高度，可作为肿瘤外科医生的新式工具（“I would therefore like to commend the authors for pioneering a technique that takes endoscopic surgery to a more advanced level. ”）。

研究背景

内镜手术治疗肿瘤侵犯颈内动脉的复发性鼻咽癌患者存在巨大的挑战，过去一直被国内外同行认为是手术禁忌症。因为在内镜手术过程中需要精确定位颈内动脉，并且非常仔细的分离血管周围肿瘤，以防止动脉破裂而造成灾难性的并发症。2017年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队首次报道了颈内动脉栓塞在复发性鼻咽癌患者中的应用，其中侵犯颈内动脉的肿瘤可以完全切除，以确保阴性边界和提高患者生存率[1]。然而，仍然缺乏支持该技术更好的循证研究，如病例对照研究或前瞻性、随机对照研究。因此，该团队纳入颈内动脉侵犯复发性鼻咽癌患者并进行病例对照研究，以比较采用颈内动脉栓塞和未接受颈内动脉栓塞的患者的生存率和治疗相关并发症。此外，该研究还分析了栓塞技术在复发性鼻咽癌外科治疗中的优势。

02

研究方法

筛选患者

2016年1月至2020年7月，在复旦大学附属眼耳鼻喉医院共有266例复发性鼻咽癌患者接受了内镜下鼻咽癌切除术。排除标准为无法切除的颈淋巴结转移、远处转移和缺乏关键的临床数据。Yoo等人根据病变与颈内动脉的距离将肿瘤分为2类（＞1.8mm或≤1.8mm），并发现肿瘤＞1.8mm的患者的总生存率优于肿瘤＜1.8mm的患者[2]。因此，我们收集了所有增强磁共振成像（MRI）显示病变距离颈内动脉＜1.8mm（定义为颈内动脉侵犯）的患者。排除185例病变未侵犯颈内动脉的患者后，仍有81例肿瘤侵犯颈内动脉。根据颈内动脉治疗技术，排除7例患者（5例覆膜支架支架，2例颈内动脉搭桥手术），因为球囊闭塞试验（BOT）结果为阳性。最终，74名患者符合纳入本研究。

根据复发性鼻咽癌患者的临床特征，采用8个相关因素（性别、年龄、体重指数[BMI]、病理类型、T分期、淋巴结转移、肿瘤坏死和手术切缘）进行倾向评分分析。该研究通过将每个接受颈内动脉栓塞的患者（研究组/ICA栓塞组）与1名未接受颈内动脉栓塞的患者（对照组/ICA非栓塞组）进行匹配（1:1匹配），创建了一个平衡良好的队列。最后，我们总共选择了42名患者，使其在本研究的两组之间分布均匀（Figure 1）。

颈内动脉栓塞

当肿瘤侵犯单侧颈内动脉时，在手术前进行BOT实验。如果BOT结果为阴性，则立即进行颈内动脉栓塞（Figure 2-3）。在本研究中，弹簧圈仅用于颈内动脉闭塞，肿瘤本身未被微粒栓塞。术中暴露了颈内动脉的咽旁段、岩骨段、破裂孔段和斜坡旁段，并根据病变侵犯程度将相应的颈内动脉切除（Figure 4）。在未进行ICA栓塞的情况下，咽鼓管骨段开口的后部靠近咽旁段颈内动脉，这是术中定位咽旁颈内动脉相对可靠的标志。此外，翼管被认为是颈内动脉岩骨段和斜坡旁段之间连接的标志。定位颈内动脉后，尽可能小心地分离和移除侵犯颈内动脉的肿瘤，以防止血管破裂和出血。根据术前增强MRI显示的病变范围，在肿瘤的上、下、左、右代表部位取手术切缘。

BOT实验步骤（Figure 5）

（1）首先分别行右侧颈内、左侧颈内、椎动脉造影

（2）BOT试验：首先6F的MPD（ENVOY）进入左侧颈内动脉起始部，再用0.014*205cm微导丝将 6*20mm的球囊带入C1段，并打起球囊（压力8 Kpa）维持30分钟。期间每隔3分钟评估患者的意识、言语、肢体活动、记忆力、计算力。

（3）BOT试验通过后，即刻行右侧颈动脉造影和左侧椎动脉造影；造影显示：前交通开放，血流由右向左并代偿至左侧中动脉供应区域；椎动脉造影显示后交通开放良好。

（4）左侧颈内动脉栓塞：用0.014*205cm的微导丝分别将直头和45°的栓塞导管带入C3段；选用大小不等数枚弹簧圈进行栓塞，直至颈内动脉远端不显影。

（5）栓塞结束后，将6F的MPD退入颈总造影，观察颈内动脉闭塞情况以及颈外动脉是否有颅内代偿。安返病房，密切注意患者生命体征，控制血压。

03

主要结果

临床特点

对研究参与者进行严格的病例对照匹配后，纳入了42名复发性鼻咽癌患者，表2列出了颈内动脉栓塞组和颈内动脉非栓塞组患者的临床特征。该队列在性别、年龄、BMI、病理类型、T分期、淋巴结转移、肿瘤坏死和手术切缘等匹配变量方面没有任何显著差异。此外，两组之间其他因素（最后一次放疗至复发的时间、术前联合化疗、颅底缺损修复和术后辅助治疗）没有显著差异（分别为p=0.334、p=1.0、p=0.348和p=0.739）。

生存率

在本研究中，中位随访期为15月（2-63月）。复发率为45.2%（19/42例）。在研究期间死亡的13例患者中，6例死于术后颈内动脉出血（所有患者均属于颈内动脉非栓塞组），5例死于局部肿瘤进展，1例死于肺转移，1例死于呼吸困难。经鼻内镜和增强MRI证实25例患者（59.5%）病情缓解，4例患者（9.5%）存活。颈内动脉栓塞组的1年和2年总体生存率显著高于颈内动脉未栓塞组（90.5% VS. 71.1%；90.5% VS. 53.3%；p=0.022；Figure 6A）。ICA栓塞组的1年和2年无肿瘤进展生存期显著高于ICA非栓塞组（84.2% VS. 41.3%；71.3% VS. 33.0%；p=0.006；Figure 6B）。

治疗相关并发症

常见并发症包括鼻塞（38.1%）和耳塞（36.6%）。还有一些严重的并发症，如鼻咽出血（26.2%）、鼻咽坏死（16.7%）、面部麻木（11.9%）、张口受限（9.5%）、吞咽困难（9.5%）和脑梗死（2.4%）。此外，卡方检验显示，颈内动脉栓塞组的鼻塞、鼻咽出血和鼻咽坏死发生率显著低于非栓塞组（分别为p=0.001、p=0.014和p=0.038，表3）。然而，两组之间其他并发症的发生率没有显著差异，如耳闷、面部麻木、张口受限、吞咽困难和脑梗死的发生率（p＞0.05）。

04

讨论

对于肿瘤侵犯颈内动脉的复发性鼻咽癌患者，术前明确颈内动脉的位置和治疗策略至关重要，因为颈内动脉破裂导致的术中出血可能会产生严重后果。在早期阶段，内镜手术只能应用于治疗没有侵犯颈内动脉的患者。同样，肿瘤侵犯颈内动脉已被列为复发性鼻咽癌治疗中内镜手术的禁忌症，导致这些患者失去了治疗机会。在此，复旦大学鼻颅底外科团队首次将翼管神经和咽鼓管作为接受此类高风险手术的患者颈内动脉的可靠的解剖学标记，在手术期间可以安全地识别咽旁段和岩骨段颈内动脉。然而，完全切除肿瘤仍然是一个重大挑战，因为靠近颈内动脉的肿瘤必须谨慎切除以避免颈内动脉破裂，一些患者不可避免地会经历肿瘤复发或术后颈内动脉出血，从而影响患者的生存率。

近期，复旦大学鼻颅底外科团队提出将颈内动脉栓塞技术应用于侵犯颈内动脉的肿瘤，以扩大手术切除范围并使其完全切除，从而确保阴性边缘，降低肿瘤残留和复发的可能性。众所周知，以往的放疗史和手术创伤病史极大地影响了颅底的血液供应，术后手术腔感染的可能性很高。当感染病变侵入颈内动脉时，可导致致命性的出血。在本研究中，6例患者因颈内动脉出血导致死亡均来源于颈内动脉非栓塞组。此外，颈内动脉栓塞组的患者2年总体生存率和无肿瘤进展生存率分别为90.5%和71.3%，明显高于颈内动脉非栓塞组的患者。因此，术前颈内动脉栓塞对于颈内动脉侵犯的晚期患者预后良好。

05

结论

在复发性鼻咽癌侵犯颈内动脉的晚期患者中，应用颈内动脉栓塞技术可显著提高生存率，降低治疗相关并发症的发生率。因此，这种创新性技术是安全有效的，给晚期患者带来“生”的希望！

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王德辉教授、余洪猛教授和孙希才副主任医师为文章的共同通讯，李万鹏医师和刘强医师为文章的并列第一作者。