警惕！手麻！肘管综合征的治疗与防治

肘管综合征是上肢最常见的周围神经卡压综合征之一，其发病率仅次于腕管综合征。

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定义

肘管综合征又称迟发性神经炎，是指尺神经在肘部受卡压而引起，常继发于肘部慢性损伤，以进行性的手内在萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。

①：Parnas 1878年首先报道

②：Hunt 1916年称之为迟发性尺神经麻痹

③：Feindel和Stratford 1958年称之为肘管综合征

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肘管的解剖

2.内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘管；

3.尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过

尺神经及其分支,尺侧上副动、静脉及一些纤维结缔组织通过肘管到前臂

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发病原因及机制

发病原因

1.肘外翻 ：幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高。

2.尺神经半脱位 ：先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3.肱骨内上髁骨折 ：如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4.创伤性骨化 ：肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。

5.其他 ：长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压。枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”。

发病机制：肘管的大小随着肘关节的屈伸而有所变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大;屈肘至90°时，弓形韧带紧张，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。

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临床表现

2.随活动量增加病情加重：出现环、小指的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺的内侧，甚至腋窝或乳房侧疼痛，并可牵涉到上臂。

3.任何抬高上肢的活动，都会使症状加重。

感觉异常范围

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检查

• 尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或刺痛
• 出现小指对掌无力及手指收展不灵活
• 检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸形,前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性
• 尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感
• 电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常
• 基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块
• X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等

1.Tinel试验：沿神经干由远及近地叩击，正常叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象。

2.Froment试验：亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物(或纸)时，若拇指末节屈曲即为阳性，说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能。

3.屈肘试验：上肢自然下垂，患侧前臂屈肘120度，持续约3min，出现手部尺侧感觉异常。

肌肉萎缩

爪形指畸形

影像学和其他诊断性检查

肘部X线检查可以发现骨结构及其异常改变：占位、侵蚀、关节炎以及陈旧性损伤。通过轴位摄片可以观察肘管的结构（图4）。

正常的电生理检查结果（如：神经传导和肌电图）不代表可以排除肘管综合征。神经卡压可能存在但并不严重。

使用短节段式诱发神经传导速度的方法能提高检查的敏感度，确定神经卡压的部位。

有几种阳性的肌电学表现以帮助诊断尺神经卡压：

一肘关节的运动神经传导速度＜50m/s。

一肘关节局部性神经传导速度减慢。

一纤颤电位和阳性波说明轴索变性，说明病变完全恢复的可能性较低。

MRI和CT作为辅助的影像学检查手段，有时能帮助诊断肘关节软组织或局部骨结构异常如肘管内骨赘等。

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鉴别诊断

2.神经根型颈椎病：下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。

3.胸廓出口综合征：是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现，于前臂内侧发生感觉异常。

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治疗

少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗。

保守治疗：对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素B1等）、局部封闭治疗（肘管内注射醋酸氢化可的松）、用夹板维持肘关节屈曲30-40度位。

手术治疗：

1.原位单纯减术

2.内上踝切除术

3.肘管加深及重建术

4.神经前置术

皮下前置术（ Curtis1898年）

• 方法是将尺神经移到旋前肌屈肌的浅面，用一个筋膜瓣固定尺神经的位置以防止移位。
• 优点是避免了切开旋前圆肌屈肌，对旋前肌屈肌肌力的影响小，恢复较快。
• 缺点是如果术中筋膜瓣固定不当，可导致症状的复发。较瘦的患者不适宜，因为位置表浅容易损伤。

肌内前置术（ Adson1918年）

• 方法是将旋前肌屈肌部分切开，将尺神经置于肌内形成的管道中，然后将表面肌膜予以缝合
• 优点是对旋前圆肌屈肌的损伤较肌下前置术小，而和皮下前置术相比，神经位置较深，不易滑脱和损伤。
• 缺点是手术不当可能导致神经在肌内继发性地发生粘连和卡压，使症状复发。

肌下前置术（Learmonth1942年）：

• 方法是将旋前圆肌屈肌完全切开，把尺神经置于旋前圆肌屈肌肌腹的深面。
• 优点是切开了所有可能卡压神经的结构，可防止神经的滑移和受到外来的压力
• 缺点是：创伤最大，需要更长的愈合时间；手术难度也较高，可导致神经的再卡压

Dellon等（1988年）对手术方式进行了改进，包括：

• 首先是将旋前圆肌屈肌群“Z”型切断使之延长；
• 其次是注意神经前移后，肘管远端的尺侧腕屈肌在尺骨膜上的起始段必须不再压迫神经
• 第三是注意神经前移后肘管近端的内侧肌间隔不再压迫神经

预防发病最为重要：

尺神经在肘关节后面通过，肘关节一旦屈曲超过90度，尺神经就受到牵拉损伤。

日常生活中，为了避免尺神经损伤，建议：

（1）当你伏案工作时，椅子应离桌边远一点，不要紧贴桌边坐；

（2）前臂放在桌面上工作时，肘关节屈曲要小于90度；

（3）睡眠时双手不要放在胸前，应放在肚脐以下；

（4）避免长时间肘关节反复活动，打牌、玩电脑每过1小时要起身活动，屈肘过久的可用毛巾热敷以缓解肌肉紧张；

（5）常用手机的人士，打电话时应尽量使用耳机，避免手臂长时间弯曲，或尝试“左右开弓”，让双手轮流放松休息；

（6）闲暇时做一些肘部的按摩。比如按摩臂肘：以左手掌沿右上臂外侧，由上向下按摩至肘尖30—40次。再沿上臂内侧，由上向下按摩至肘窝处30—40次。