盆腔器官脱垂手术前全面评估和手术术式选择

盆腔器官脱垂作为盆底功能障碍疾病中最为常见多发的疾病，越来越受到人们的重视，以盆腔器官脱垂为主要诉求的盆底功能障碍患者越来越多，在众多种脱垂中，11%的患者保守治疗无效, 需进行手术纠正盆底功能障碍问题, 其中29% 的患者可能需要二次手术纠正脱垂的复发问题。全面系统地评估患者的脱垂种类、功能障碍类型，从而准确地选择出有效的术式，在治疗盆腔器官脱垂中十分重要。

1 诊断模式

随着盆底学科的不断发展，重建材料不断涌现，手术的术式多种多样，如何在众多术式中选择合适的术式，首先需要做到术前全面细致的系统评估，主要包括患者主观症状、临床体征、盆底功能的评估等方面。

1.1 主观症状评估系统 包括前盆腔（下尿路及阴道前壁脱垂症状）、中盆腔（子宫及穹窿脱垂症状）、后盆腔（直肠及阴道后壁脱垂症状）、盆腔疼痛、性功能障碍等。

1.1.1 前盆腔（膀胱）症状 主要指排尿功能异常，包括排尿困难、压力性尿失禁、急迫性尿失禁等症状。（1）排尿困难: 盆腔器官脱垂患者可出现排尿相关的症状，如排尿困难，排尿时间延长，尿不净感，需分次排尿，需徒手还纳脱出物或改变体位排尿等等，这与阴道前壁及顶端脱垂相关。前盆腔重建使膀胱恢复正常解剖位置，对排尿困难症状有很好的治疗作用。（2）压力性尿失禁:压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹压时尿液不自主漏出。如发现压力性尿失禁存在，可于盆底重建术中同时进行尿道中段悬吊手术，使压力性尿失禁得以同时治疗。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出导致尿路机械性梗阻，使其压力性尿失禁症状被掩盖，称为隐匿性压力性尿失禁。因此在评估前盆腔症状时，将脱出之膀胱还纳后再次评估压力性尿失禁症状是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脱垂者，由于排尿困难的存在，导致膀胱排空不全，反复发生的尿路感染，可能出现尿频、尿急等急迫性尿失禁症状。

1.1.2 中盆腔症状 主要表现为患者自觉有阴道异物感，往往出现在子宫脱垂达到III度以上或出现宫颈延长，在妇科检查时应注意区分。

1.1.3 后盆腔症状排便功能障碍 阴道穹窿及阴道后壁膨出者，常伴随有排便困难症状，包括排便困难，排便不净、排便疼痛、排便无力及人工压迫直肠辅助排便等。严重的肛提肌损伤、会阴体缺陷，患者可能出现排便控制功能障碍，出现粪失禁等方面症状。

1.1.4 盆腔疼痛 盆腔器官脱垂患者，有的伴有下腹坠胀和腰骶部疼痛。多数是由于骶韧带、直肠阴道筋膜受损，沿骶韧带分布的无髓神经末梢缺乏足够的结缔组织支撑，激活痛觉感受器，引起疼痛。这类患者往往在性生活过程中，因神经受压引起疼痛。

1.1.5 性功能障碍 重度盆腔器官脱垂患者，常出现性功能障碍，这与器官脱垂的症状相关，如重度的膀胱、子宫、直肠膨出堵塞阴道妨碍性生活，压力性尿失禁及便失禁等症状，使患者产生心理障碍。盆底肌肉的损伤也会造成性高潮障碍。在评估过程中，可以利用生活质量及性功能问卷来评估性功能情况。

1.2 临床体征评估 盆腔器官脱垂患者体格检查的重点是盆腔器官检查，包括常规妇科查体和盆底专科检查。常规妇科检查排除炎症、感染、器官有无畸形、溃疡或糜烂，如溃疡可疑癌变应行活检。

盆底专科检查主要包括POP-Q评分、盆底肌力检查、脱垂器官复位后尿失禁相关的特殊检查等。

1.2.1 POP-Q 评分 盆腔器官脱垂情况依据目前国际上广泛应用的POP-Q 评分（pelvic prolapse quantitation)，可对患者阴道前壁、后壁和子宫脱垂程度进行量化评估，并测量阴裂及会阴体长度，同时还应注意有无宫颈的延长。

1.2.2 盆底肌力、张力检查 根据妇科内诊可初步检查盆底肌张力，感知收缩强度、持续时间及对称性，进行盆底肌力分度。还可行三合诊评估肛门括约肌复合体的肌张力。

1.2.3 压力试验和指压试验 无论患者是否有压力性尿失禁主诉，查体时均应常规行诱发试验和膀胱颈抬举试验，以除外压力性尿失禁存在，对于重度膀胱膨出患者，还应将脱出物还纳后行指压试验，再结合尿动力学检查，以除外隐匿性压力性尿失禁。

在进行盆腔检查时，还应该详细评估前、中、后盆腔缺陷情况。前盆腔检查主要针对尿道、膀胱支撑结构，单纯中央缺陷（膀胱膨出），阴道壁是光滑的，皱壁消失。单纯阴道旁缺陷，阴道壁仍有皱褶。多数重度膀胱膨出患者阴道中中央缺陷同时伴有旁缺陷，同时还应区分是前膀胱膨出还是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周围支持组织损伤，常伴膀胱颈后旋下降，应检查并记录腹部压力增加时有无尿失禁发生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查体表现为近穹窿处的阴道前壁全部或部分脱出阴道口，往往伴有膀胱排空障碍，故检查时要注意测量残余尿情况及尿常规结果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留继发的泌尿系感染。中盆腔检查要注意有无穹窿疝及肠疝的存在，子宫颈环缺陷时，在宫颈或阴道断端前方出现膨出的阴道壁呈气球样，并沿主韧带向侧方延伸。后盆腔检查主要检查后穹窿、阴道后壁和直肠。阴道后壁下1/2筋膜受损往往出现直肠与肛管角度变化，直肠出口障碍。阴道顶部轻度膨出常需要患者加腹压才能发现，同时在直肠阴道隔触碰到肠容物，这对诊断小肠脱垂有帮助，提示我们术中需注意对小肠疝的修补。后盆腔检查还应注意有无会阴体的陈旧裂伤，以便在手术过程中同时给予会阴体的重建。

1.3 辅助检查评估 盆腔器官功能检查（电刺激生物反馈治疗仪）、膀胱功能检查（尿动力学检查）、直肠功能检查（肛门直肠压力测定），通过客观指标，量化评估盆底肌肉、膀胱、直肠功能。

1.3.1 盆腔器官功能检查 应用盆底神经肌肉治疗仪可以直观的测量盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度，以及阴道动态、静态压力，从而评估盆底肌肉损伤程度。行阴道张力测定，还能评估有无结缔组织损伤及神经反射是否正常，判断有无肌源性和神经源性病变，为进一步治疗提供帮助。同时还可以行性生物场景反射，评估患者有无性高潮障碍、性唤起障碍、性亢进、性欲低下等性功能障碍情况。

1.3.2 膀胱功能检查 初步膀胱功能评估包括尿常规检查、残余尿量测定、泌尿系统超声等。同时需要行尿流动力学测定，尤其是有复杂排尿障碍的患者，通过测量尿流率、排尿时间、残余尿量、膀胱压力容积及尿流率曲线等，评估膀胱及尿道功能。

1.3.3 直肠功能检查 仅凭患者主诉和医生直肠指诊检查是粗略评估肛门直肠功能的方法，而肛门直肠压力测定可以很好的反映出肛门内外括约肌及盆底肌的收缩力及功能，有无肠道输送功障碍或出口梗阻。

1.4 全身评估

1.4.1 患者一般状态评估 通过系统的全身检查，合并有哪些内科疾病，从而评估患者一般状态，能否耐受手术，如患者高龄，合并症较多，无法耐受长时间手术，则适合选择如阴道封闭术这类手术时间短，操作简单的手术。

1.4.2 精神、心理评估 精神心理评估是盆底手术术前评估的一个不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些肿瘤等器质性病变，它是器官功能退化性病变，以功能障碍为主要表现，对患者来说，手术的主要目的是提高生活质量，因此，我们术前一定要注意评估患者的精神心理状态，拥有正常的精神心理，我们才能准确评估患者盆底组织缺损部位及功能障碍类型，制定适合患者的方案，而在术后，也能得到患者正常的反馈，收到较好的临床效果。

1.4.3 个体化要求 手术方式选择前必须讨论患者及其性伴侣对性生活的期望值，即使对于高龄或严重合并症患者，如有性生活要求，也应注意对患者性功能的保留。对于有生育要求及保留子宫要求患者，应根据患者脱垂的具体部位，选择曼氏手术、子宫骶骨固定术、骶棘韧带固定术、保留子宫的全盆底重建术等保留子宫的术式。

2 手术术式选择

盆底手术术式的选择，一定要做到诊断准切，确定筋膜缺损的部位，是中央型缺损，还是顶端、旁侧的周围型缺损，准确的定位和诊断，是制定手术方案的关键。

2.1 前盆腔脱垂的手术术式 前盆腔脱垂的手术包括前盆腔重建、阴道前壁修补、阴道旁修补术等。前盆腔重建：利用网片行前盆腔重建手术，是目前国际临床常用的治疗盆腔器官脱垂的手术方式。它不仅适用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖复位，同时网片的支撑作用也可以恢复膀胱排尿功能，缓解排尿困难症状，临床效果较好。阴道前壁修补术:因具有一定的复发率，适用于轻度膀胱膨出，症状较轻患者。同时适用于全身合并症多，无法耐受盆底重建手术患者。阴道旁修补术:阴道旁侧缺陷时，盆筋膜腱弓与侧盆壁及耻骨宫颈筋膜分离，导致阴道前壁膨出，可通过开腹、腹腔镜或经阴道途径完成。其客观治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手术成功率仅78%。

2.2 中盆腔脱垂的手术术式 中盆腔脱垂以子宫、阴道穹窿膨出为特点，根据患者适应证的不同，可选择的手术术式有曼式手术、阴道封闭手术、骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术、子宫切除术及阴道前后壁修补术、全盆底重建术。

利用网片的全盆底重建手术对于中盆腔修复的意义在于能够保留子宫颈环完整结构, 对维持盆底结构稳定具有重要作用。适用于多腔隙重度脱垂，伴有膀胱、直肠症状，同时适用于其他方法手术术后复发者。手术复发率低，对症状改善及功能恢复效果好。 曼氏手术适用于Ⅰ度、Ⅱ度轻度盆腔器官脱垂，伴有宫颈延长，希望保留子宫者，但因截除宫颈后，导致宫颈机能不全，故该手术适用于没有生育要求、宫颈延长且子宫骶骨韧带未损伤的患者。对于未生育或有生育要求患者建议不使用该术式。

阴道封闭术是将阴道前后壁的黏膜部分切除并缝合阴道前后壁，使阴道闭合，故又称阴道纵膈形成术。因该手术简单, 手术时间较短, 适合于高龄患者，并发症较多, 无法耐受较长时间手术，器官重度脱垂，无性生活要求患者。术后有复发可能，文献报道复发率在1%～10%。

骶棘韧带固定术是将阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上。它适用于子宫切除术后的阴道穹窿脱垂、子宫、阴道壁中～重度脱垂（POP分度为Ⅲ～Ⅳ度）主骶韧带明显松弛、薄弱者、年轻的子宫脱垂，要求保留子宫患者。该手术不进入腹膜，损伤小，且对阴道内的肠膨出、直肠膨出、膀胱膨出可以同时进行修补。成功率为80%～90%，但阴道前壁复发较为常见。

高位子宫骶韧带悬吊可通过开腹、腹腔镜或阴道途径完成。手术于坐骨棘水平缝合缩短骶韧带，关闭子宫直肠窝，它将穹窿悬吊于更高的位置，充分保留了阴道的长度。适用于子宫或阴道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脱垂、子宫直肠窝疝、子宫切除术后病例。

应用Y型网片将子宫或阴道顶端与骶前纵韧带固定在一起，是治疗中盆腔缺损的手术方式，是公认治疗顶端脱垂的金标准术式。适用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特别适用于年龄较轻、性活跃患者，对于有症状的阴道穹窿脱垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP术后阴道顶端复发（有症状且≥POP-Q Ⅱ度）也具有较好的效果。

2.3 后盆腔脱垂的手术选择 后盆底脱垂主要为直肠膨出，阴道顶端筋膜受损也可以导致小肠疝的发生。后盆底脱垂手术主要是修复后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活质量。术式有阴道后壁修补、会阴体重建、特殊部位修补、后盆腔重建。 利用网片行后盆腔重建手术不仅适用于Ⅲ度以上直肠膨出病例，还适用于直肠症状较重，改善排便无力感，缓解排困难症状，临床效果较好。

阴道后壁修补术适用于轻度直肠膨出，全身合并症多，无法耐受盆底重建手术患者。因阴道后壁修补仅对阴道后壁多余黏膜的切除缝合，复发率较高，对排便功能改善效果不佳。

特殊部位修补是通过直肠指诊，辨认直肠阴道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一缝合修复筋膜缺陷的手术。对于性功能改善及排便困难改善有一定效果，但复发率较高。

会阴体重建由于分娩的损伤或长期的腹压及过度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并发会阴体薄弱甚至断裂，故在行后盆腔手术修复时，需要同时进行会阴体重建，间断缝合会阴体的皮下组织及会阴体皮肤，会阴体重建对直肠排便功能的恢复有很大的辅助作用，同时对提高性生活满意度也有很大的帮助，但同时也要避免局部张力过大导致术后疼痛及性交困难的发生。

手术治疗是重度盆腔器官脱垂的首选治疗方法。在POP治疗中，明确脱垂部位选择正确的手术方式是手术成功的关键，对于提高手术效果有重要意义。术前评估不仅仅是为制定手术方案，更主要的是对疾病的进行全面的诊断，既避免漏诊，还要解决患者最重要的主诉症状，也能减少一些并发症，避免一些纠纷。同时也要综合考虑年龄、一般状态，精神心理状态，保留子宫及性生活的诉求，作出全面细致的评估。治疗盆底器官脱垂的目的不是修复松弛的组织，而是解决盆底结构问题，并改善器官功能，尽管通过详细的术前评估能确定缺损部位，但仍需要术者在术中进行进一步评估以决定最终的手术方式。

总之，全面准确的术前评估，同时根据每个患者的症状体征制定个体化手术方案，并根据术中情况再次判断，从而选择出最有利于患者症状改善及解剖恢复的术式，是我们治疗盆腔器官脱垂成败的关键。

（摘自 赵颖，刘丹 中国实用妇科与产科杂志 2017-12-01 10:48）