腹腔镜肾盂成形术治疗先天性肾盂输尿管连接部梗阻

肾盂输尿管连接部梗阻是一种常见的先天性梗阻性疾病，是小儿和青少年肾积水最常见的原因。见于各年龄组，但儿童及男性发病更多，多见于左侧。双侧病变者达40%。

先天性盂管连接部梗阻的解剖缺陷表现为肾盂与近端输尿管连接部的结构紊乱。病理组织学观察发现其改变为①盂管连接部管壁肌肉发育异常，如肌纤维束走行紊乱、增生肥厚、肌束层次改变；②连接处壁间原发与继发纤维化；③粘膜发育不良，如粘膜上皮皱裙；④原发纤维化病变使局部缺血，继发炎症，加重梗阻。这些解剖或功能缺陷，在有明显的高位输尿管插入时，其内在或外在梗阻带或异常的血管（迷走血管）存在时，可以成为诱发因素。后者可作为一种固定的索带，逐渐扩张的肾盂可形成皱槽，从而加重原始的内在梗阻。

腹腔镜肾盂成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部梗阻的标准术式。目前腹腔镜肾盂成形术的适应证主要针对小儿先天性的肾盂输尿管连接部梗阻的治疗，具体包括：①超声检查提示肾盂前后径大于30 mm；②肾盂前后径大于20 mm伴有肾盏扩张；③肾积水致分肾功能＜ 40%；④随访过程中肾功能进行性下降（下降值大于10%）；⑤随访过程中肾积水进行性增大（增大值大于10 mm）；⑥有症状性肾积水（反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等）；⑦利尿性肾核素扫描提示梗阻存在且t1/2＞ 20 min。对于成人患者，尤其是对于医源性因素导致的肾盂输尿管连接部梗阻、既往经内腔镜、开放或腹腔镜肾盂成形术治疗后仍存在的肾盂输尿管连接部梗阻，亦为腹腔镜肾盂成形术的适应证，在目前的指南中被列为“可作为临床探索性手术适应证”。

腹腔镜肾盂成形术按照腹腔镜技术发展分类，可分为经典的腹腔镜肾盂成形术，使用3~4个Trocar，按照三角形或梯分布；经脐单孔/三孔腹腔镜肾盂成形术，手术操作要求高，技术难度大，在小儿外科领域有一定的应用；机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，目前国内拥有达芬奇手术机器人的单位尚不超过百家，故国内尚未广泛开展。腹腔镜肾盂成形术按照手术入路分类，可分为经腹腔途径和经后腹腔途径，经腹腔途径中又可分为经结肠旁途径和经肠系膜途径。常用的肾盂成形术的术式至少有Anderson-Hyenes 肾盂离断成形术、Y-V Foley成形术、Fenger 成形术和悬吊异位血管的 Hellstr?m技术（HT）等四种腔镜经腹肾盂成形术途径一般采用游离结肠后暴露肾盂输尿管，但对左侧UPJO患者可采用直接分离降结肠系膜暴露肾盂输尿管。研究发现年轻患者肠系膜脂肪含量少，透过肠系膜鉴定扩张肾盂相对容易，故经降结肠肠系膜方式特别适用于小儿及年轻患者。

左侧经肠系膜分离出积水肾脏

左侧经肠系膜 载剪肾盂

左侧经肠系膜肾盂输尿管吻合 置入双J管

切除的肾盂输尿管交界处狭窄

近几年甘肃省人民医院泌尿外科黄贤德副主任医师团队完成的儿童腹腔镜经腹肾盂成形术中年龄最小仅3月，左侧UPJO中采用分离经肠系膜方式，由于可避免游离降结肠，使手术时间明显缩短，且术后肠道功能恢复快。取得了较好的疗效。