强直性脊柱炎——“不死的癌症”？

今天我们来聊一个很多朋友谈之色变的疾病——强直性脊柱炎，不少人称它为“不死的癌症”，认为这个病没有什么办法治疗，得了之后就会痛不欲生，受尽折磨。那么事实真的是这样吗，就没有办法可以获得满意的疗效吗？我们通过下面的介绍来简单了解一下。

一、什么是强制性脊柱炎？

强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis，AS) 是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现（眼、肠道、心脏等），严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国强直性脊柱炎的患病率约为 0.3%，男女之比约为 2.3:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在 13-31 岁，高峰发病年龄为 20-30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。

强直性脊柱炎的临床特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，可累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。强直性脊柱炎从初次出现慢性症状到确诊一般要经过5-10年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。

强直性脊柱炎可累及部位

X片可见骶髂关节间隙模糊，腰椎呈“竹节样”改变

二、怀疑得了强直性脊柱炎应该怎么办？

根据目前各种关于强直性脊柱炎的诊疗指南及共识，诊断对于远期的治疗和转归及其重要。因此早期明确诊断并接受规范治疗是控制病情进展、降低致残率的关键。一旦怀疑得了强直性脊柱炎就应当及时入正规医院就诊，医生根据临床症状、体征并结合辅助检查做出判断。

三、HLA-B27阳性就一定是强直性脊柱炎吗？

答案是否定的。单纯HLA?B27阳性并不能确诊强直性脊柱炎。虽然强直性脊柱炎是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。但是健康人群也有一定比例的HLA‐B27阳性率，且存在人种差异。世界范围内健康人群的HLA‐B27阳性率在1%~25%，但强直性脊柱炎患者HLA‐B27阳性率显著高于健康人群。

而且HLA-B27基因型有200多种，与强直性脊柱炎致病风险相关的亚型只有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。因此其诊断还需要其他临床和影像学证据的综合评估。

四、强直性脊柱炎应该怎么治疗呢？

目前强直性脊柱炎的治疗主要包括两大块，一是药物治疗，另一个是理疗和体育锻炼。

推荐的药物治疗是：患者若无使用禁忌证，治疗时首选NSAID（非甾体类抗炎镇痛药），可以起到以下作用：缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度；长期使用NSAIDs可降低强直性脊柱炎的活动性，延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。

这里需要注意的是：（1）任何一种NSAIDs 均适用于强直性脊柱炎患者，各种 NSAIDs 间无优劣之分；（2）如果连续最大剂量使用 NSAIDs 治疗 2 周 后，患者症状缓解不满意，建议换用另一种 NSAIDs；（3）分别尝试两种（足量且治疗超过2周以上）NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。这时候可考虑接受TNF-α抑制剂（如依那西普、英夫利昔单抗等）治疗。

理疗对于缓解症状可以起到不错的疗效，在此不再赘述。目前对于强直性脊柱炎患者，建议应坚持运动锻炼。无论是何种类型的运动，均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。

五、强直性脊柱炎的患者是不是都难以摆脱脊柱关节畸形、强直的结局？

答案也是否定的。只有患者已经处于强直性脊柱炎晚期，出现脊柱关节融合畸形并严重影响生活时，才需考虑骨科手术治疗。如果可以早期就诊、规范治疗，即使该疾病不能做到根治，仍可获得很好的控制，长期处于相对稳定状态。

六、HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者，会遗传给下一代吗？

HLA?B27阳性的强直性脊柱炎患者，需高度关注子代遗传强直性脊柱炎。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA‐B27 阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50%，但实际上发展为强直性脊柱炎的概率较小。在决定子代对强直性脊柱炎的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者。

强直性脊柱炎患者的一级亲属，患病概率约为19%，对强直性脊柱炎患者的HLA‐B27阳性一级亲属，患病概率大约增至32%。

七、强直性脊柱炎患者是否需要终身用药？

虽然长期规律服用 NSAIDs能持续减轻疼痛及改善其功能，并减缓影像学上发现的病变。但考虑到 NSAIDs 带来的心脑血管及胃肠道副作用，有部分学者建议患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可，无症状的患者不需要使用 NSAIDs。但考虑到强直性脊柱炎患者的不可根治性，患者的症状常有反复，因此在停药后可能再出现症状而重新用药。

对于是否需要长期用药，还是应该结合患者具体临床症状、定期抽血查血沉、C反应蛋白及磁共振检查结果来具体来定。长期服用NSAIDs患者，需要定期评估心血管风险指标并注意消化道风险。而对于使用NSAIDs疗效不佳接受TNF-α抑制剂治疗的患者，在治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗。

八、使用药物治疗强直性脊柱炎时患者是否可以生育？

对于非甾体类抗炎镇痛药物在人体对于妊娠的安全性证据不充分。但目前认为TNF-α抑制剂对强直性脊柱炎患者生育、妊娠无不良影响。对男性而言：TNF-α抑制剂不损害强直性脊柱炎患者的精子质量或生育能力；强直性脊柱炎患者在接受TNF-α抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。对女性而言，生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。

九、强直性脊柱炎患者生活中需要避免哪些不良习惯？

强直性脊柱炎患者应戒烟。与不吸烟患者相比，吸烟患者Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）明显更高（数值越高，活动能力越差）。此外，吸烟对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效有影响。

十、强直性脊柱炎患者在接受治疗时还需要注意什么？

强直性脊柱炎患者用药前应筛查HBV，如伴乙型肝炎的强直性脊柱炎患者接受药物治疗包括 NSAIDs、TNF-α 抑制剂时易被激活。伴乙型肝炎慢性感染的强直性脊柱炎患者可接受TNF-α抑制剂治，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。此外还需要筛查结核感染情况。

以上是我作为一名脊柱骨科医生对于强直性脊柱炎治疗方面一些浅显认识，肯定远不及风湿免疫科医生那么深入、系统，但也希望可以帮助强直性脊柱炎患者树立一个健康积极的心态。当然在确定诊断后关于具体用药方案，还是建议入风湿免疫科寻求最合适的个体化方案。积极尽早的干预，可以帮助很多患者恢复正常生活，最大化保留脊柱及关节正常运动功能。所以“不死的癌症”其实没那么可怕，我们并非束手无策！