男性HPV感染 4大临床关键点

HPV概述

HPV是一类无包膜的双链DNA裸病毒，属于乳头瘤病毒科，直径43～60nm。目前已鉴定出200多种HPV亚型，其中40多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。可根据致癌风险将HPV分为低危型和高危型。

HPV类型与各种疾病的关系

HPV已与人类共存数千年，人类是它的唯一天然宿主。肛门-生殖器HPV感染常见，从宫颈细胞学样本估计，全球细胞学正常人群的校正感染率为11. 7%。大部分为亚临床感染和潜伏感染。

一、男性HPV感染现状分析

不受重视

1、男性健康不受重视（社会压力、生活习惯）

2、男科不受重视

3、男性HPV不受重视（检查、治疗方法）

4、医生不重视（论文稀少）

事实上，应该重视！！！

1. 男性比女性脆弱（心血管疾病、平均寿命）

2. 男性健康关系到家庭、社会（夫妻和谐、家庭和谐、社会稳定）

3. 男女之间是相互关联的，男性HPV感染不得到有效控制，女性HPV感染也控制不好。（互相传染）

二、HPV传播途径

1.性传播途径

是最主要的传播途径。异性或同性性行为中的皮肤黏膜接触均可造成感染。

2.垂直传播

常见于生殖道感染HPV的母亲通过胎盘、阴道分娩等途径传播给新生儿，如儿童呼吸道复发性乳头状瘤可能是患儿感染 HPV6 /11所致。

3.间接接触传播

少部分患者可能通过非性接触传染而发病，有资料显示，10%的女性在有性生活前就感染了HPV，提示口、手与生殖器的接触也可传染HPV。部分男性肛周湿疣。

三、HPV感染的危险因素有哪些？

1.年龄

HPV感染主要通过性行为传播，其感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。我国性活跃的年轻女性HPV感染率最高，感染高峰年龄在20岁左右。第二个HPV感染高峰在 40 ～ 45 岁左右。有研究表明男性20-70岁无明显差异。

2.微生物感染

细菌、病毒和衣原体等各种微生物的合并感染，如人类免疫缺陷病毒(HIV)、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等会促进HPV感染

3.行为因素

主要包括性行为年龄过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良等。

4.免疫抑制

器官移植、免疫抑制药物的应用、先天性免疫缺陷病、淋巴瘤、妊娠、糖尿病等更容易发生尖锐湿疣，且病变生长迅速，更易复发，治疗困难。

四、HPV感染特性

1.有资料显示，在通过性行为接触HPV后，大多数人将在 1 年内检测出 HPV 。也有资料显示：大多数免疫正常的人，生殖器感染仅为暂时性，持续1～2年，并不引起后遗症，少数人即使免疫能力正常感染也可持续。而少部分HPV持续感染者可进展为癌。子宫颈和肛门直肠的皮肤黏膜移行带是发展成癌的高风险部位。

2.HPV生命周期始于通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因(L1和L2)，产生后代病毒体从上皮表面释放。

3.动物实验显示HPV可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发HPV病毒的重新激活。

人体的皮肤、粘膜及化生的三种鳞状上皮均对HPV感染较敏感。HPV侵入皮肤、粘膜→细胞的基底层→在细胞内复制→刺激细胞过度生长→棘细胞层及颗粒层增生，出现空泡细胞和异型核细胞→病变部位角化过度。

HPV对男性的影响

一、男性感染HPV的危害

1.尖锐湿疣

90%～95%的尖锐湿疣病例是由低危型病毒HPV6型和11型引起的。不典型的尖锐湿疣可能由其他低危亚型引起。

尖锐湿疣首次出现后，疣的数量和大小可能会增加，也可能会自行消退。即使肉眼可见的疣体消退后，HPV感染可能仍持续存在，机械刺激、损伤、免疫抑制、炎症及其他细胞外因素均会影响潜伏感染细胞中的病毒拷贝数，可能导致疣体复发。

2.阴茎癌、前列腺癌

2016年WHO根据阴茎癌的临床病例特征和人类乳头瘤病的合并感染情况提出鳞状细胞癌新分类，取代原有分级系统。（病理分型是判断预后的重要指标）

男性患者生殖器感染率虽高于女性，但病毒持续存在的可能性小，因此致癌几率较女性低。女性患者因宫颈和阴道的结构有利于病毒的生存。

在全球范围内阴茎癌中的HPV感染率为46.9%。感染类型分布为: HPV-16 ( 60.23%) ，HPV-18 ( 13.35%) ，HPV-6 /11 ( 8.13%) ，HPV-31 ( 1.16%) ，HPV-45( 1. 16%) ，HPV-33 ( 0. 97%) ，HPV-52 ( 0.58%) ，其他类型( 2.47%) 。

由于E2基因编码的蛋白具有抑制转录的作用，E2蛋白的失活，会引起E6、E7早期癌基因的过表达。E6和E7蛋白协同作用能够诱导原代人角化细胞永生化。在肿瘤启动阶段E7 起主要作用，而E6作用较弱;但在肿瘤演进、良性肿瘤恶性转变过程中E6 起更重要作用。

前列腺癌与高危型HPV感染被证实具有紧密的相关性，与前列腺癌发生、发展和临床预后具有一定的联系。

150例前列腺癌组织标本进行PCＲ检查和免疫组化检验，其中有112例标本HPV E7蛋白阳性( 112 /150) ，HPV E7蛋白表达与前列腺癌临床分期、Gleason 评分、危险因素等级具有一定的联系。

对病理已确诊的95 例前列腺癌组织标本和95 例前列腺增生组织标本通过PCＲ进行HPV 检测，结果显示前列腺癌组织中HPV 16 阳性率为32%，HPV18 阳性率为6%，而前列腺增生组织中仅5% 表达HPV 16。

有关HPV 与前列腺癌相关性的文献报道差异很大，可能是纳入的不同国家地区研究病例在性行为开放程度、种族易患性、饮食结构、样本量、实验检测方法等方面存在差异。

3.对男性生殖的影响

• 在男性人群中，不仅在外生殖器及肛周区域 ( 如龟头、 包皮及阴囊皮肤等 ) 可检测到 HPV 病毒体，并且在尿道、 输精管、附睾和睾丸亦可检测到。
• HPV高危型的影响更大。
• 中国人群 HPV 感染的大 样本数据 (1138 例男性精液样本 ) 显示，总的 HPV 阳性率为 12.48%，其中不育男性的阳性率 (17.4%) 显著高于有正常生育力的男性 (6.7%)，且多种 HPV 亚型感染率在不育 男性中显著增高 。
• 男性精液中 HPV 感染对于精子活力、形态及精子 DNA 完整性等精液参数可能存在不利影响，进而影响男性的自然生育力。
• Lyu 等 荟萃分析了 31 项研究中来自 16 个 不同国家共 5194 例男性精液 HPV 感染的情况，普通男性 人群中精液 HPV 感染的阳性率为 11.4%，而在生殖门诊就 诊的男性患者精液 HPV 阳性率为 20.4%。
• 精子的感染对男性生育能力的影响更大。

该试验利用扩增HPV特异性基因( L1、E6、E7 区基因) 来检测皮损中的 HPV。目前有多种核酸检测方法，包括聚合酶链式反应( PCＲ) 、荧光实时PCＲ、核酸探针原位杂交试验等。该试验应在通过相关机构认定的实验室开展。

该试验的临床意义在于: ①直接检测标本中的HPV DNA，是发现 HPV 感染较为可靠的方法; ②由于多数人感染HPV后不发病，同时其他疾病或疣状皮损中也能检测出 HPV DNA，故用于诊断尖锐湿疣时，应结合临床表现和流行病学特点综合分析; ③对评估宫颈癌及相关肿瘤风险时有一定意义，如果检出高危型 HPV，患者需做进一步的检查及密切随访; ④可用于性伴咨询，用来判断性伴的感染状态，指导采取预防和干预措施。

个人体会，在发现生殖器赘生物时要进行HPV检测，尤其是不典型的疣体或者和阴茎癌无法区分时。

HPV检测可以提高诊断的准确率，减少不必要的纠纷。

虽然尖锐湿疣诊疗指南不以病毒是否转阴为治愈标准。个人认为治疗后复查HPV是对病人更负责任的行为。

临床常用治疗方法

一、5%咪喹莫特乳膏

（强烈推荐，证据等级 A）

治疗16 周的疣体清除率为 35% ～ 75%，疣体清除后的复发率为 6% ～ 26%。

作用机制：咪喹莫特是局部免疫活性增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。

适应症：对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。

起效慢，抗复发效果好。

二、皮损内干扰素注射治疗

(强烈推荐，证据等级 A)

作用机制：具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。

没有证据支持全身应用干扰素来治疗尖锐湿疣。

三、中药

(有条件推荐，缺乏高质量证据)

在我国以含鸦胆子、苦参、金银花、大青叶、百花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂已使用多年。

研究显示其通过细胞毒性作用对HPV有抑制和杀灭作用。

派特灵：包含白花蛇舌草、大青叶、苦参、金银花、鸦胆子、蛇床子等二十余种中药。

• 大青叶可干扰HPVDNA复制，从而抑制病毒繁殖；
• 苦参、金银花具有清热解毒功效，可发挥较强抗病毒作用；
• 鸦胆子内含多种生物碱、有机酸、苦味素成分，对癌细胞具有亲和性，可选择性破坏癌细胞膜和线粒体，干扰细胞代谢，从而破坏癌细胞；
• 蛇床子具有剥脱角质细胞的作用，使上皮细胞中的病毒颗粒在完成繁殖释放之前随宿主细胞一起剥脱，从而达到清除病毒的效应。