颈动脉狭窄（四）：手术及并发症

颈动脉狭窄是比较常见的血管类疾病之一，不但会给患者身体带来很大伤害，还会给生活带来诸多不便。我们通过六个小专题，为大家讲解颈动脉疾病。接下来为大家带来“颈动脉狭窄”系列科普第四部分《手术及并发症》。

对于某些患者，颈动脉狭窄或闭塞最有效的治疗方法是颈动脉内膜剥脱术。颈动脉内膜剥脱术可切除导致狭窄或闭塞的斑块。

手术指征

绝对指征：

您存在颈动脉狭窄症状,并且无创检查颈动脉狭窄度≥70%，或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征：

• 您没有明显颈动脉狭窄症状，但无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；
• 您没有明显颈动脉狭窄症状，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；
• 您存在颈动脉狭窄症状，且无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。但需要有症状患者预期围手术期卒中发生率和病死率＜6%，无症状患者预期围手术期卒中发生率和病死率＜3%，患者预期寿命＞5年；
• 如果您的年龄超过70岁，与CAS（颈动脉支架术）相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当身体状况（动脉解剖）不利于开展血管腔内治疗时；
• 您有手术指征，并且术前的相关检查综合评估为不稳定斑块进行CEA手术对您更有利，稳定性斑块则CAS与CEA均可选择；
• 对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。[1]

颈动脉狭窄症状：

面部或四肢突发麻木或无力，通常仅发生于单侧；突发言语不利和理解困难；单眼或双眼突发视物障碍；突感头晕或平衡障碍；突发剧烈头痛，不伴已知病因。

颈动脉狭窄分级：

轻度狭窄（狭窄程度＜50%）；中度狭窄（狭窄程度介于50%～69%）；重度狭窄（狭窄程度介于50%～69%）。需要分别采取相应的医疗措施。

手术时机选择

• 急性缺血性脑卒中在发病６周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，建议于2周内手术；
• 对于TIA（短暂脑缺血发作）或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在缺血事件出现2周内进行干预；
• 如为双侧病变，根据临床情况两侧手术间隔可以在2～4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。[1]

麻醉

接受颈动脉内膜剥脱术时，医生可能会建议以下两种麻醉方式取其一，其中全身麻醉较为常用。术后，大多数患者回到病房或重症监护室监护血压心率变化，待伤口愈合后，患者可出院。

• 全身麻醉。您在手术过程中处于“睡眠”状态。
• 局部麻醉。您在手术过程中保持清醒。局麻药物可以有选择性地阻滞颈部局部区域的痛觉传导，局部麻醉极易引起血压、心率较大波动，临床使用率较低。

手术中

您的物品将被放在您术后使用的病房内或由家属暂为保管。医生会告知您的家人您开始手术、转移到恢复区以及可能到达病房或重症监护室的时间。

手术过程

医生会在手术全程监测您的脑电图（EEG），先将电极贴在您头皮上，用于在术中监测颅内血管血流情况。麻醉成功后，开始手术，医生会在颈侧部病变动脉上方作一切口。

将颈动脉狭窄或闭塞部位的近、远端动脉夹闭，然后切开动脉，暴露斑块，将斑块从动脉壁上剥离。医生会根据术前脑血流评估情况选择是否在动脉内放置动脉转流管，动脉转流管起到临时引流血液的作用，有助于保证颅内血液供应，避免出现缺血性脑梗塞。

手术可能的并发症

对于颈动脉内膜剥脱术，可能的并发症包括但不限于此处列出的几项，对于每种并发症，治疗方法可能因人而异。对于正常患者，并发症发生率一般较低。

• 卒中。斑块破损脱落及脑部的血液供应中断或减少时，可发生卒中，发生卒中时，脑组织无法获得足够的氧气和营养物质，这可能会导致某些脑细胞死亡。
• 心脏疾病。如心肌梗死、心力衰竭等。
• 颈部和面部神经损伤。这可能是暂时性的，也可能是永久性的。皮神经损伤一般引起皮肤麻木，通常一段时间后，麻木会消失，或者麻木区域的面积会变小。深部神经牵拉或损伤可能引起少数患者出现声音嘶哑、声带麻痹、舌体歪斜或吞咽呛咳，通常为一过性功能障碍，可慢慢恢复，极少病人会出现永久性神经功能障碍，无法缓解。
• 出血。罕见情况下，可能会出现刀口或血管缝合处大量渗血，医生可能需要为您再次进行手术来查找出血部位和（或）进行输血。
• 呼吸困难。术后刀口一般轻度肿胀，如果出现大量出血导致血肿。颈部严重肿胀和血肿可压迫气管,导致呼吸困难，医生可能需要再次手术来检查伤口并清除血肿。
• 头痛。手术后头痛发生率较低。可能是因为脑部的高血流量灌注引起，这类头痛通过控制血压和应用相关药物往往会很快减轻或消失，如果持续严重头痛无法缓解，要警惕脑出血，尽快告知医生并做相关处理。
• 麻醉并发症。全身麻醉可能会导致以下症状：包括恶心、呕吐、口干、声音嘶哑、和嗜睡。麻醉药作用消退后，这些症状通常会消失。严重并发症（包括瘫痪和死亡）非常罕见。

*本文转自宣武医院血管外科微信公众号，部分内容来源于妙佑医疗国际（Mayo Clinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。

*[1]参考文献：中华医学会外科学分会血管外科学组.颈动脉狭窄诊治指南.中国血管外科杂志,2017,9（3）：169-175.