肝癌精确诊断

肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌中，最常见的是肝细胞癌，肝内胆管癌则占原发性肝癌的5%-15%，还有少量是混合型肝癌。肝内胆管癌的相关内容已经在前文中有所介绍，本文仅指原发性肝细胞癌。肝癌的治疗需要早发现、早开展以手术为主的综合治疗，如果能将肝癌根治性切除，则可显著提高患者的生存率。而能够尽早确定肿瘤的性质、大小、部位及数量，则是精准切除的必要条件。

肝癌的术前诊断要关注肝癌的高危因素、肝癌相关肿瘤标记物（如甲胎蛋白AFP、甲胎蛋白异质体AFP-L3、异常凝血酶原PIVKA等）以及液体活检（包括循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离微小核糖核酸、长非编码RNA及外泌体等），其中液体活检尚未普及。除此之外，临床应用最多的还是影像学检查，包括超声、超声造影（使用二代超声造影剂）、增强CT、增强MR、PET-CT、肝动脉造影、三维立体重建等，特别必要时可结合穿刺活检技术。而在手术中，则可使用术中超声、术中超声造影及ICG荧光显像等手段，这些技术有助于发现术前难以诊断的小病灶。

上述影像学检查各有优劣。增强CT观察造影剂“快进快出”的效果较好，但因为图像分辨率较低，不易发现小的不典型病灶。超声简便无创，但受腹壁及胸腹腔内结构的影响，有一定的局限性，但使用二代超声造影剂的超声造影，则有可能在术中发现术前未发现的小病灶。PET-CT是一项同位素全身检查，用于发现原发病灶部位及判断病灶的良恶性，但是不够精确，并且有时炎症也会表现为和肿瘤类似的高摄取，主要用于寻找肿瘤原发灶及评估肿瘤的转移情况。肝动脉造影则是一项有创检查，不作为诊断的首选推荐。三维立体重建则可以明确肿瘤与肝动脉、肝静脉、门静脉及胆管的位置关系，便于规划合适的手术方案，但需先有增强MR资料。

诊断肝癌最好的检查方法之一是普美显增强MR，其分辨率高，有肝脏特异性造影剂作为对照，可以多维度对肝癌进行精确诊断。普美显，即钆塞酸二钠，是一种肝脏特异性MR对比剂，可以被正常肝细胞摄取并通过胆道及肾脏排泄，而癌变的肝细胞或非肝细胞则不摄取，从而提高了肝脏良恶性病灶诊断及鉴别诊断的敏感性和特异性。

有些非典型肝癌，T2不是长信号，DWI弥散不受限，动脉期有轻度强化，静脉期可廓清或廓清不明显，但肝胆期低信号，加上有肝炎病史，特别是有肝硬化背景，基本就可以诊断肝细胞肝癌。而对于肝癌切除术后复发的监测，只要T2和DWI有占位表现，肝胆期有低信号，即使增强扫描没有“快进快出”，也可诊断肝癌复发，特别是小的复发灶。因为小的或早期的肝癌可能因为小，“快进”没抓住，而高分化的早期肝癌没有“快出”，这时对比原片出现新发肝胆期小的低密度灶，且有T2或DWI的占位表现，就可以及早诊断肝癌复发。

在肝癌鉴别诊断中，肝囊肿常见，因为是囊性，很容易排除。在实性占位中，血管瘤是另一常见良性肿瘤，增强CT/MR均可排除。FNH属良性实性肿瘤，普美显MR较容易做出鉴别诊断。对于转移性肿瘤，多发、边缘强化的低密度实性占位结合原发肿瘤特点，有助于判断。肝内胆管癌有些像转移癌，除外转移肿瘤后，根据肿瘤标记物和常单发或伴卫星灶及淋巴结转移的显像特征可帮助诊断。

当然，肝癌诊断的金标准是病理诊断/分子病理诊断，癌组织的基因检测也能帮助指导术后用药治疗，但这一般是术后进行。肝癌与其他恶性肿瘤不同，综合影像学诊断可以使90%以上患者术前获得正确诊断。