目前都有哪些降糖药物？

在门诊经常有患者跟我说他在电视上、广播上听到有某种神奇的药物能治愈糖尿病，甚至有的人拿着广告来向我求证。今天我就来跟大家科普一下目前都有哪些降糖药物，以免大家被铺天盖地的虚假广告所蒙蔽。

降糖药物按作用机制可分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型两大类。按使用方法又分为口服类降糖药和注射类降糖药。

口服类降糖药物亦可分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型。胰岛素依赖性包括磺脲类、格列奈类药物。非胰岛素依赖型:双胍类、胰岛素增敏剂（TZD）、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。

磺脲类口服降糖药：是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列比酮、格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝肾功能不全者，磺脲类类药物还可导致体重增加，有肾功轻度不全的患者，如使用磺脲类药物宜选格列喹酮。

格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。此类药物需在餐前即刻服用。格列脲类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加。格列奈类药物可以在肾功不全的患者中使用。

双胍类：目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍，双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，可减轻体重，在500~2000mg/d剂量范围之内，二甲双胍疗效呈剂量依赖效应，二甲双胍的疗效与体重无关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果证明:二甲双胍还可减少肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险。我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍研究显示二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关，单独使用二甲双胍不增加低血糖风险，二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法，对已经耐受低剂量的二甲双胍患者中继续增加二甲双胍的剂量不增加胃肠道不良反应。双胍类药物禁止用于肾功不全。血肌酐男性＞132.6umol/L,女性＞123.8umol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）＜45ml/min、肝功不全、严重感染、缺氧或接受大手术治疗的患者，使用碘造影剂检查前因停用二甲双胍，在检查完至少48小时内复查肾功能，无恶化后可继续使用。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平下降，建议每年测定一次维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

胰岛素增敏剂（TZD）：主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，目前在我国上市的TZD主要有罗格列酮、吡格列酮。吡格列酮能减少卒中和心梗再发的风险，同时降低新发糖尿病的风险。体重增加和水肿是TZD的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。 TZD的使用与骨折和心衰风险增加有关，有心力衰竭、活动性肝病、转氨酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用本类药物。

α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者，推荐患者每日2~3次餐前即可吞服，或与第1口主食一起嚼服。我国上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。有降低体重作用。在冠心病伴IGT的人群中进行的研究显示,阿卡波糖不增加受试者主要复合心血管终点事件，并能减少IGT向糖尿病转变的风险。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、胀气等，从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。服用α-糖苷酶抑制剂的患者，如出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

DPP-4抑制剂：通过抑制二肽基肽酶IV（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，目前在国内上市的DPP-4有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4抑制剂的降糖疗效为降低糖化0.4%~0.9%，其降糖疗效与基线糖化血红蛋白有关。 DPP-4抑制剂对体重的作用为中性，在有肾功不全的患者中，使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝肾功不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量。

SGLT2抑制剂：是一类近年受到高度关注的新型口服降糖药，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖的排出，目前我国上市的SGL T2抑制剂有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。单药治疗能降低糖化血红蛋白0.5%~0.8%，还有一定的减轻体重和降压的作用。SGLT2抑制剂可使体重下降0.6~3.0kg, SGLT2抑制剂在轻、中度肝功能受损患者中使用无需调整剂量，在重度肝功受损患者中不推荐使用。不用于eGFR＜30ml/min的患者。SGLT2制剂常见的不良反应为泌尿系感染和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒。 DKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危人群。SGLT2抑制剂在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。是目前国内外指南推荐糖尿病患者伴有心力衰竭及糖尿病肾病的首选用药。

胰岛素：治疗是控制高血糖的重要手段，1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命,2型糖尿病虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药物使用禁忌时、合并糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及病程较长时的仍需使用胰岛素以控制控制血糖。根据来源和化学结构的不同胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP_1受体激动剂）：以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝糖葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空、抑制食欲。我国上市的GLP_1受体激动剂根据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽、洛塞那肽和司美格鲁肽。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，能部分恢复胰岛β细胞功能、降低体重、改善血脂谱及降低血压。包括全球56,004例患者的7项大型临床研究荟萃分析显示GLP-1受体激动剂降低主要心脑血管事件12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心梗9%，降低全因死亡风险12%，减少因心衰住院9%，减少肾脏符合终点17% ，且未观察到严重低血糖、胰腺癌及胰腺炎风险增加。因此GLP-1受体激动剂被国内外指南推荐为2型糖尿病患者伴动脉粥样硬化性心血管疾病或高危心血管疾病风险者除二甲双胍外的首选用药。