开颅手术后常见并发症：头痛

开颅术后头痛是一个包括医生、护士、患者及家属共同关注的话题，开颅术后的疼痛常常导致患者遭受身心考验，甚至影响手术后正常生活及工作，严重的还可出现精神疾病（焦虑、抑郁等），脱离社会。距相关统计，大部分患者（60-91%）在术后均会经历不同程度的头痛，根据手术的病因（涵盖颅脑外伤，颅内肿瘤，脑血管疾病等），出现术后疼痛的原因也各不相同。一般来讲，大部分疼痛的感觉来自于浅表结构，主要与脑膜刺激，肌肉牵拉，神经末梢损伤有关。所以说颞部（耳朵周围的部分），枕下（后脑勺）手术后出现疼痛感觉最为明显，而额顶部手术后疼痛感相对较轻。此外，人体的伤害感受器（痛觉感受器）广泛分布在皮肤外层、血管壁、骨膜，是最常见的游离神经末梢。急性手术创伤可导致这一类感受器敏化（类似于我们所说的过敏），导致疼痛的感觉持续性存在。

神经外科发展至今，微创理念已贯彻到各位医生心中，更小的切口，更小的骨窗，更人性化的设计，都是为了手术顺利，术后恢复迅速，术后疼痛反应小而努力。以笔者最常参与的颅内动脉瘤手术切口举例，最短不过4-5cm，骨窗仅有2-3cm直径（小切口，微骨窗）。可显著降低手术创伤，为减轻术后疼痛创造有利条件。有些疼痛在手术前即可出现，如颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的疼痛，往往是由于动脉瘤破裂后出血刺激脑膜后疼痛，部分患者还同时因出血导致脑脊液循环通路不畅，合并颅高压加剧疼痛，此类患者的疼痛在术后疼痛中尤为突出。（后续章节中陆续讲解）

手术后头痛的类型最常见的可以分为几类：

1. 尖锐性疼痛，牵拉痛，刺痛，主要围绕切口周围，后期可伴有麻木感

2. 手术侧为主的紧张性疼痛，轻中度疼痛，可引发全脑疼痛感。

3. 少部分患者可伴随抽搐，甚至恶心呕吐（10-20%）。

为避免/减轻术后疼痛，在手术过程中，我们格外注意。

头痛的预防

1.围手术期

1） 术前应用头皮神经阻滞（如罗哌卡因），可有效阻断外周神经对局部组织的损伤及炎症反应，这一技术已经在大部分幕上术式中进行应用，效果满意。术中及围手术期麻醉中镇痛药物如舒芬太尼等应用也有助于缓解术后疼痛，可起到类似吗啡的镇痛作用，同时而且更可预防术后呕吐的发生，对呼吸影响更小。

2） 术后应用小剂量皮质类固醇激素可对手术后可能出现的水肿，炎性刺激等，降低硬脑膜张力，减轻无菌性脑膜炎严重程度，均有良好效果。一般来说，在住院期间头痛症状均可得到有效控制，必要时根据不同原因，应用降颅压药物（甘露醇），或氨酚羟考酮等对症处理即可。

2.手术中操作：

1）. 骨沫冲洗：打开颅骨过程中，会用到颅钻，所产生的骨沫及碎骨片是术后疼痛的重要原因，术中及时生理盐水冲洗可最大程度避免，但仍无法做到100%清除，尤其是在部分在硬膜下进行颅骨磨除的手术中，如为更彻底切除听神经瘤而磨开内听道，暴露较低部位动脉瘤时硬膜下磨除前床突时。

2）术中无张力硬脑膜修补：减少术中因硬膜缺血挛缩而带来的损失，不勉强缝合原有硬脑膜，降低张力，避免术后疼痛。即使如此，术后因为颅内压变化，硬膜张力随之变化，疼痛由此产生。因此在尽量严密缝合硬脑膜的同时做到避免硬膜张力过高，是对医生不小的挑战。

3.）恢复肌肉功能：最常见的颞肌切开，如用电刀切开，可减少一定出血，但不利于术后患者体验，造成颞肌水肿，肌肉挛缩，疼痛。因此常常在控制出血的前提下，尽量应用手术刀切开颞肌，并术后进行仔细修复缝合，可减少术后疼痛感。

4）术腔的冲洗：手术过程无可避免会造成出血，当手术结束，肿瘤切除完毕，彻底止血，反复冲洗术腔至清亮，对于减少脑膜刺激，降低术后疼痛有重要帮助，必要时可留置引流管辅助。

图 1 头皮-脑组织的层次结构

头痛的住院期间处理：

对于术后轻中度头痛患者，在近期足够的影像学证据支持下，明确头痛原因，适当应用止疼药物，可达到降低患者紧张情绪，改善睡眠质量等良好效果。

1. 术后发热后头痛给予物理降温或对症药物后多可缓解，在此基础上明确发热原因，病因治疗。

2. 感染后的疼痛有时较为显著，在对症处理的基础上联用抗炎药物并打通脑脊液循环（腰椎穿刺&腰大池引流），症状通常可逐渐好转。

3. 术后颅内压力不稳定，注意鉴别颅高压和低颅压的区别。术后最常见的为颅高压，常伴有喷射性呕吐，病人同时感觉眼球胀痛，给予甘露醇后常可缓解。腰穿后头痛，常为低颅压所致，平卧多饮水后逐渐可缓解。

4．住院期间接到医生电话有时很令人紧张：术后复查CT常常是必要的，有时术后头痛剧烈，甚至继发癫痫，合并意识状态下降，都是颅内状况不稳定的征兆，医生会通知家属，并进行急诊CT检查，可能存在术后颅内出血，脑组织肿胀等情况，严重时需行血肿清除术，甚至去骨瓣减压术。

头痛的出院后续治疗：

3. 不建议常规使用止痛药物，尤其是出院返回家中后，有时为防止术后头痛反复，可适当为患者带药，但同时会告诫患者，并非常规应用，除非迫不得已，但首先应明确头痛原因，详细的神经外科体格检查，除外其他可能存在的术后再出血，颅高压，脑血管痉挛等因素。阿片类药物（吗啡，杜冷丁）基本不常应用于开颅术后患者，此类药物容易掩盖患者真实的感觉，延误病情，同时还存在成瘾性。有一部分疼痛是突然停药后出现的，因此出院前通常先将输液等治疗停止，观察病情变化。

4. 如果术后长期存在慢性疼痛，则需要专门疼痛科就诊，观察切口愈合情况，压痛及周围皮肤感觉等，有时需要阿片类药物和其他镇痛药联合治疗（曲马多，卡马西平等），尤其是术后长期神经性疼痛的患者。

最后，在家中或环境较简陋的情况下，用冷冻疗法（如冰袋）敷于伤口和眼眶周围区域其实是廉价而无创的方法来减少炎症，水肿，和疼痛刺激。

术后出院回家后，应最大可能避免以下活动：

1. 刺激性运动：反复蹲起动作，剧烈活动，倒立，过山车，蒸桑拿等。

2. 避免过强的体力，脑力劳动，远离精神紧张，劳累。

3. 不可靠抽烟喝酒麻痹自己，心态积极，与周围亲朋沟通，努力融入社会。

4. 遵医嘱进行后续治疗，预防癫痫，控制基础病等，伤口换药预防感染，拆线等。

预后：

一般在手术成功，肿瘤不复发（原发病控制良好）的保证下，出院前大部分患者的头痛症状均可减轻甚至消失，在1年内术后头痛患者绝大多数预后良好（＞82%）。少部分患者遗留轻度间歇发作性的钝痛（10-20%），随时间推移可得到明显改善。

讲到最后，归根结底其实手术并不是为了手术，而是为了解除病痛。手术做完，如果疼痛管理不妥当，反而增加痛苦，违背了手术的初衷，所以术后疼痛问题不容忽视。

参考文献：

1. Rocha-Filho PAS, Gherpelli JL, de Siqueira JT, et al. Post-craniotomy headache: A proposed revision of HIS diagnostic criteria. Cephalalgia 2010; 30: 560–566.

2. Ribeiro M , Pereira C U , Sallum A M , et al. Immediate post-craniotomy headache (Cephalalgia 2013). 2014.

3. L Molnár, Simon V , Nemes R , et al. Postcraniotomy headache[J]. Headache, 2014, 28(1):276-278.

4. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, Spagnoli D, Tiberio F, Villani RM. Postoperative pain in neurosurgery. J Neurosurg Anesthesiol. 1996;8:315–6.

5. Bryan L , Jamie B , Brandon N , et al. A Contemporary Perspective on the Management of Post-Craniotomy Headache and Pain[J]. Current Pain and Headache Reports, 2018, 22(10):1-7.