正确理解慢性萎缩性胃炎、肠化生与低级别上皮内瘤变的概念

慢性萎缩性胃炎、肠化生与低级别上皮内瘤变，该如何理解与治疗？这是消化内科临床上非常常见的问题。很多患者在就诊前，已经通过互联网或百度搜索了相关文章，很多都提示会转化为胃癌，因此都非常恐慌。毕竟，我国是胃癌高发的国家，全世界有一半病例发生在中国，而福建地区，特别是长乐、莆田等更是胃癌的高发地区。那么，该如何正确理解上面的概念？

一、慢性萎缩性胃炎

大家对慢性萎缩性胃炎诊断的认识，首先来源于自己的胃镜检查报告单，其次是病理报告。正常的胃粘膜上皮，是由大量的胃腺上皮细胞构成，可以分泌胃酸，胃蛋白酶等。慢性萎缩性胃炎是指以胃粘膜上皮和腺体的萎缩，可伴随肠化生与上皮内瘤变。在胃镜下，由于胃粘膜固有腺体的减少，故镜下表现为胃壁变薄，胃粘膜粗糙不平，白相增多，粘膜下血管透见。

大家对萎缩性胃炎的解读，需结合年龄因素进行分析。胃粘膜萎缩可见于生理性和病理性萎缩。

胃粘膜的生理性萎缩是人体在衰老过程中最常见的现象。这个可以用骨质疏松来比喻，年轻人罕见骨质疏松，但随着年龄的增长，多数人在五六十岁后，都伴随着或快或慢的骨质疏松，所以老年人易发生身高形体缩小、驼背、稍微跌一跤就容易骨折的现象。这个进程，是谁也避免不了的老化现象，但如果老年人及时规律补充钙剂，就可明显延缓骨质疏松的进程。对老年人的萎缩性胃炎的理解，也是同理。

临床上，慢性萎缩性胃炎的诊断，很多应属于病理因素引起的粘膜萎缩。如因反复不规律饮食、遗传因素、感染幽门螺杆菌等，造成胃粘膜的反复炎症、癌前病变改变等，这种萎缩就需要积极控制和治疗。如一个患者年龄仅三四十来岁，胃镜或病理就提示粘膜中重度萎缩，或伴肠化生与低级别上皮内瘤变等，这就不正常。如将其当做生理性萎缩不管不顾，病情逐渐进展，就会出现问题！

有的病人会说，萎缩性胃炎不是应该胃酸分泌要减少么，为什么我得了萎缩性胃炎，还总是胃酸多的临床症状呢？这是因为，胃酸是由位于胃体的壁细胞分泌，除非全胃萎缩，否则胃酸分泌不会明显减少。此外，很多人认为反酸、烧心是胃里胃酸多了，其实这是由于胃内容反流到食管里而引起的症状，而不代表真的胃酸分泌增多了。

二、肠化生

肠化生是一种细胞转变，简单理解，就是肠道的上皮细胞长到胃上面了，这里面涉及很多复杂的发病机制。病理性胃酸、幽门螺杆菌感染、胆汁反流等反复刺激、损伤正常的胃粘膜上皮细胞，为了抵御这些损伤性因素，在胃粘膜损害修复过程中，就容易发生了一些细胞内在的转化。这里的问题关键，是有些肠上皮化生，特别是大肠型的肠化生，容易出现异型增生，而这种异型增生一定程度上较容易发生癌变。普通的肠化生不必要过于关注和紧张，这里强调一点，只有出现异型增生的肠化生，才是真正的癌前病变。

有的病人会说，如果肠化生是萎缩进展的产物，那为什么我的病理报告中，只提示有肠化生，没有萎缩呢？这种情况多发生在合并胆汁反流的患者中，由于长期胆汁反流，胃粘膜被胆汁反复刺激，就会被改造成肠道腺体特征，即出现肠化。所以，肠化的发生并不一定有萎缩。

三、低级别上皮内瘤变

胃上皮内瘤变又称为异型增生，是同一医学病理概念的不同说法，具体可分为低级别和高级别上皮内瘤变。原来医学指南的观点，低级别上皮内瘤变重点是强调定期复查，此外西药也少有疗效满意的药物。但随着医学的进展，在最新颁布的《中国整合胃癌前病变临床管理指南》（由我的导师、欧亚科学院院士唐旭东教授牵头制定）中，特别强调：低级别异型增生需进行内科学干预，高级别异型增生以及部分有可见病变的低级别异型增生需进行内镜治疗。这里的内科学干预，很大程度上，就是需要中医中药的积极干预治疗。

因此，如果出现了高级别上皮内瘤变（重度异型增生），就需要积极住院治疗，在医院行内镜下ESD微创手术。如果出现低级别上皮内瘤变，则需积极药物治疗，避免疾病的进展。同时，胃癌前病变临床管理指南中指出：中医药治疗胃癌前病变具有一定疗效，中西医结合具有优势。

这里需要指出的是，指南中只说明“具有一定疗效”，是因为采用的文献，只是应用中成药摩罗丹和叶酸的疗效对比。本人在实际的临床治疗中，目前采用结合患者体质的个体化中药辨证方剂，以及配合叶酸、瑞巴派特、复方谷氨酰胺，对胃癌前病变的临床疗效是非常肯定和显著的，远高于之前的文献报道。

黄铭涵 福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科 副教授、副主任医师、硕士生导师

黄铭涵简介：副教授，硕士生导师，入选中共福建省委人才办“福建省高层次人才”，国家中医药管理局第一届“全国中医药创新骨干人才”。师从国医大师杨春波教授、中国中医科学院首席研究员唐旭东教授等国内消化病学领域泰斗。福建省科技厅、教育厅、福州市科技局课题评审专家，中华中医药学会内科分会委员，中国医师协会中西医结合医师分会委员，福建省中医药学会脾胃分会常委。

本人所在的福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科，是福建省规模最大的中医脾胃医学中心，为国家临床重点专科、国家区域诊疗中心培育单位、国家中医药管理局重点专科，在脾胃湿热证及胃癌前病变等研究方面，在全国享有盛誉。在科室支持下，近年来本人全身心钻研消化系统疾病的诊治，以萎缩性胃炎胃癌前病变的逆转为主攻方向，特别增设“胃癌前病变”专病门诊，先后主持国家自然科学基金等各类科研课题13项，参与（限第一参与人）16项，发表学术论文100余篇。目前年门诊量居医院脾胃病国家重点专科排名前列。

【临床擅长】萎缩性胃炎胃癌前病变、难治性口臭的逆转治疗。腹痛、腹胀、反酸、便秘、泄泻等慢性脾胃病及亚健康体质的中医综合治疗。