膀胱起搏器:神经源性膀胱治疗的新希望

陈善闻?钟山

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一.什么是神经源性膀胱？

神经源性膀胱指的是控制排尿功能的中枢神经系统，或周围神经系统受到损害之后，引起的膀胱、尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍）。主要表现为尿频、尿急、排尿困难，膀胱残余尿较多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、发热等症状，可能会形成泌尿系结石及感染，严重者会导致肾功能衰竭，主要的检测方法包括神经系统的检测、尿常规、肾功能以及尿动力学检测等等。?尽管神经源性膀胱病因复杂，主要分为两种类型：逼尿肌反射亢进型（overactive detrusor）和逼尿肌反射低下型（underactive detrusor）。

二.什么原因导致神经源性膀胱？

1.中枢神经系统因素

包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。

2.外周神经系统因素

最常见的是糖尿病，糖尿病对周围神经是有一定的影响，会影响患者的膀胱逼尿肌的收缩，从而产生神经源性膀胱的一个症状；其他不常见的神经病变：酗酒、药物滥用，卟啉病，结节病。

3.感染性疾病

获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。

4.医源性因素

医源性损伤也是比较常见的，比如患者做过脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌手术、子宫癌手术等等，这些经过盆腔的手术容易对膀胱和尿道的控尿神经产生一定的损伤跟影响，从而产生神经源性膀胱的症状。

5.其他因素

Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。

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三.神经源性膀胱有哪些表现？

1.下尿路症状：储尿期症状（尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等)；

排尿期症状（排尿困难、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后症状含尿后滴沥等。

2.膀胱感觉异常：如有无昇常的膀胱充盈感及尿意等。

3.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。

四.神经源性膀胱的危害？

1.尿路感染是神经源性膀胱最常见的并发症;43天感染率达100%;还可出现全身性严重并发症，如脓血症（3.7%）;

2.尿路结石:10%～15%的患者可发生尿路结石;2年后膀胱结石发生率6.6%;

3.膀胱输尿管反流在神经源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能;

4.肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。中国神经源性膀胱患者首要致死原因是肾衰。

五.神经源性膀胱的治疗？

神经源性膀胱至今仍是泌尿外科最为困惑的疑难疾病之一。

(一)神经源性膀胱的治疗目标：

神经源性膀胱的诊断并不困难，其精华就在于评估，评估做好了，接下来治疗也就顺理成章了。

治疗首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能)；

2.次要目标为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。

(二)神经源性膀胱的治疗原则：

1.首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。

2.选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。

3.单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。

4.神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。

(三)?治疗方法

1.逼尿肌反射亢进型

a药物：M受体阻滞剂（如卫喜康、舍尼亭）、α受体阻滞剂（如哈乐、马沙尼、桑塔、高特灵）；

b药物效果不满意，可用（截瘫患者，剂量较大）或试用（神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者，剂量稍小）膀胱镜下A型肉毒毒素膀胱壁注射，疗效一般持续6-9个月，需反复注射，次均费用不高，多数患者可接受；

c骶神经电剌激（膀胱起搏器）：如果心脏搏动功能出了问题，可能需要安装心脏起搏器；如果膀胱的排尿功能出了问题，则可选择安装一个膀胱起搏器（骶神经调控）。膀胱起搏器尤其适用于神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢复正常，费用昂贵，通常使用5-8年需更换电池，但现在科技进步，将来可能会使用无线充电电池，不用更换。膀胱起搏器类似于脑起搏器、心脏起搏器，是一种植入体内长期使用的神经调节治疗手段，通过弱电脉冲持续刺激骶神经，调控膀胱、直肠、括约肌和盆底神经反射。使异常的神经反射重新到达平衡，安全有效地控制排尿功能障碍的症状。简而言之，就是能让主管膀胱直肠和排尿排大便的神经向大脑送达“开”、“关”信号,唤醒沉睡的膀胱。目前全世界已经有超过30万人经过膀胱起搏器治疗相关疾病并取得很好的疗效。膀胱起博器具有微创（局麻)、可逆、体验治疗等优点，不破坏膀胱，是可选择的微创治疗方法之一希望能使那些神经源性膀胱患者早日摆脱插尿管的痛苦。

手术通常分两个阶段，第一阶段为测试期，一般为2-3周，费用相对低；若测试有效，行第二阶段手术，费用较高；

d肠道膀胱扩大术：适用于膀胱明显挛缩、肾积水患者，截一段15-20cm的回肠或乙状结肠，剖开后补到切成两半的膀胱上，部分患者尚需输尿管再植。手术较大，恢复期长，但远期效果不错，患者生活质量明显提高。术后患者需终生间歇清洁自家导尿，不能自主排尿；

e训练反射性排尿，适用完全性骶上脊髓损伤患者，叩击小腹部或搔抓大腿根部诱发排尿，有少数患者能够成功；

f针灸；

g不能完全排空膀胱患者，可行间歇清洁自家导尿、保留导尿或膀胱造瘘。

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逼尿肌反射低下型

a药物：α受体阻滞剂（如哈乐、马沙尼、桑塔、高特灵），松弛尿道括约肌，目前临床尚无增强膀胱逼尿肌收缩的药物；

b骶神经电调节：尤其适用于神经系统不完全病变、尚能自主排尿患者；

c针灸；

d不能完全排空膀胱患者，可行间歇清洁自家导尿、保留导尿或膀胱造瘘。