食管癌的外科综合治疗进展 于振涛 弓磊等

食管癌是世界范围内常见恶性肿瘤之一，且极具中国特色。食管癌治疗目前仍采用以手术为主的综合诊断与治疗模式。随着微创技术在食管癌手术中的广泛应用，食管癌手术诊断与治疗理念不断更新，特别是机器人手术在食管外科的应用，淋巴结清扫质量不断提高，全腔镜下腔内吻合技术日趋成熟。对于局部晚期食管癌，以新辅助治疗为主的诊断与治疗模式逐渐被广大国内学者接受。笔者结合国内外最新研究，以食管外科技术、食管外科理念及食管外科诊断与治疗模式为主题，回顾归纳食管癌外科综合治疗的近年最新进展，旨在为食管癌外科规范化治疗提供理论性指导。

关?键?词

? 普通外科；?食管肿瘤；?微创食管癌根治术；?淋巴结清扫；?新辅助治疗；?综合治疗

食管癌是世界范围内常见的上消化道恶性肿瘤，也是“中国特色癌”，因长期不能进食引发临床症状、发现即中晚期等特性，严重影响民众生命健康。WHO国际癌症研究中心发布的GLOBOCAN 2020数据显示：2020年全世界约有60.4万食管癌新发病例和54.4万死亡病例，发病率和病死率分别居恶性肿瘤第7位（3.1%）和第6位（5.5%），其中亚洲东部的发病率最高^［1］ 。我国癌症中心最新数据显示：2015年我国食管癌发病数和死亡数分别为24.6万例和18.8万例，分别位居全部恶性肿瘤的第6位（6.3%）和第4位（8.0%）^［2］ 。食管癌在我国分布呈现地域性差异，其中以太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东、安徽、江苏苏北区域）最为常见。食管癌的发病因素多样，烟酒、暴饮暴食、快饮快食、维生素及微量元素缺乏和喜食腌制、霉变、熏烤、油炸、干硬、辣、咸及烫的食物都是食管癌危险因素^［3］ 。其组织病理学类型主要包括鳞状细胞癌和腺癌。尽管近几十年北美和欧洲国家食管腺癌的发病率明显上升，但我国食管癌仍以鳞状细胞癌为主要组织病理学类型^［4?5］ 。食管癌诊断与治疗技术历经近20年的发展，目前，食管癌仍是以外科为主的综合治疗模式，而食管外科的发展与其外科技术、外科理念以及外科的诊断与治疗模式发展密不可分，笔者将以上述3点为主题，重点回顾近年来食管癌外科综合治疗的最新进展。

一、食管癌外科技术发展

自1913年Torek^［6］ 施行第1例经胸食管癌根治术以来，外科手术便奠定其在食管癌治疗中的主导地位。而我国第1例食管癌根治术由吴英凯教授于1940年在北京协和医院完成^［7］ 。后续Sweet、Ivor?Lewis及McKeown手术方式相继在食管癌手术治疗中被逐渐应用^［8?10］ 。

21世纪以来，随着腔镜技术在胸外科广泛应用，食管外科进入微创时代。美国匹兹堡医学中心Jim Luketich教授将胸腹腔食管癌微创手术进行梳理及规范，自此，标准化的食管癌微创手术在世界范围内得以推广^［11］ 。随着微创手术技术的发展，食管癌微创手术方式（minimally invasive esophagectomy，MIE）也呈多样化。从最早的腹腔镜联合胸部小切口为主，发展到胸腹腔镜联合颈部小切口（胃食管颈部吻合、McKeown MIE），胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管胸内吻合、Ivor?Lewis MIE）、经纵隔镜手术等^［12］ 。荷兰著名的TIME试验，应用多中心随机对照研究方法比较开放手术与微创手术，其研究结果显示：微创手术的并发症发生率低于开放手术^［13 ］。而MIRO试验的研究结果显示：行腔镜Ivor-Lewis手术方式的患者围手术期死亡率更低，且生存时间延长。2003年，Horgan等^［14］ 首先报道经食管裂孔机器人辅助食管切除术（robot-assisted esophagectomy，RAE）。自此，RAE越来越多地应用于临床实践，且显示其安全、有效。

吻合口瘘是食管癌手术最主要也是致死率最高的并发症。已有的研究结果显示：MIE和开放手术中吻合口瘘发生率接近^［15-16］ 。食管癌的吻合方式多种多样，包括颈部或胸内吻合、胸骨后或食管床吻合、手工或器械吻合、端端或端侧或侧侧吻合等方式。随着食管癌腔镜技术的日益成熟，腔镜下的吻合方式广泛开展。特别是机器人技术借助三维高清视野、“内手腕”器械的使用及震颤过滤可增加胸内食管胃手工吻合的可行性，且术后并发症发生率及淋巴结清扫效率与传统腔镜Ivor-Lewis手术方式比较，差异均无统计学意义^［17］ 。欧洲1项关于机器人辅助腔内吻合手术的研究结果显示：该手术方式的围手术期肺炎发生率为17%，吻合口瘘发生率为8%，其综合围手术期并发症发生率及短期肿瘤学疗效值得肯定^［18］ 。

笔者相信：随着外科技术不断更新，荧光显微等更先进的技术将逐渐在食管外科领域广泛应用，从而使食管癌外科技术得到更深入的发展。

二、食管癌外科理念发展

随着外科技术不断更新，食管外科治疗理念亦发生日新月异的变化。2000年前，我国食管癌外科治疗的手术入路以左胸入路为主，但由于左胸存在主动脉弓遮挡和弓上三角狭小因素，导致上纵隔淋巴结清扫不完全，食管癌左胸入路治疗后的下颈部和上纵隔区域淋巴结复发率高达30%~40%，严重影响患者长期生存。随着近年我国食管癌规范化治疗的进步和食管癌胸、腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多并成为主流手术方式。与左胸入路比较，右胸入路淋巴结清扫更加完整，复发率更低，可明显提高患者5年生存率。

食管鳞状细胞癌淋巴结转移率＞60%，淋巴结清扫效率是影响食管癌患者预后的主要因素之一^［19?20］ 。而淋巴结清扫术目前已发展为标准两野淋巴结清扫、扩大两野淋巴结清扫以及三野淋巴结清扫术^［21］ 。其中微创技术的发展对于推动淋巴结清扫具有密不可分的作用。1项比较开放、胸腔镜及机器人食管癌淋巴结清扫效率的回顾性临床研究结果显示：上纵隔淋巴结清扫数目及清扫率在微创组中显著增高，且机器人食管癌根治术具有明显优势^［22］ 。对于接受新辅助治疗的患者，完整淋巴结清扫仍尤为重要，＞20枚淋巴结检出数目是影响食管癌长期生存的独立预后因素^［23］ 。喉返神经损伤目前仍是扩大两野淋巴结清扫的主要并发症之一，但目前国内越来越多的医学中心已将该手术方式列为评价食管癌质量控制的重要指标之一。

不同于腹腔器官，食管本身缺乏类似结直肠等器官的封套筋膜结构，Cuesta^［24］ 首先描述在手术实践中食管系膜表现，回顾性分析32例患者的临床病理资料，其研究结果显示：食管隆突下段有一层薄层结缔组织包绕食管，其中含有隆突水平的淋巴结。且该结果在19例前瞻性研究中再次被确认^［24］ 。Tachimori^［25］ 进一步细分食管系膜，包括近段食管系膜由甲状腺下动脉及喉返神经组成；中段食管系膜由支气管动脉、食管固有动脉及食管神经丛组成；下段食管系膜由胃左动脉、膈下动脉分支及与左右迷走神经、腹腔干神经节相连的食管神经丛组成。食管全系膜切除概念与环周切缘阳性率密不可分，而环周切缘状态与食管癌患者远期预后密不可分。Chao等^［26］ 的研究结果显示：食管癌新辅助放化疗后，对于肿瘤距离切缘≤1 mm的患者，其复发率明显升高，且复发时间亦缩短。因此，食管癌全系膜切除可有效提高R0切除率，是改善食管癌患者预后的有效方法之一。

三、食管癌外科治疗模式发展

虽然外科技术及外科理念的不断发展推动了食管外科整体进步，但食管癌患者远期预后仍然无法令人满意。因此，更加先进的外科治疗模式对于改善食管癌患者预后尤为重要。

中晚期食管癌单纯手术治疗的不良预后促使在治疗方案中探索联合放疗、化疗或放化疗。新辅助治疗，包括新辅助化疗与新辅助放化疗，都可进一步提高局部晚期食管癌患者预后，是当前国内外学者关注的综合治疗模式。CROSS研究结果奠定了新辅助放化疗在食管癌新辅助治疗中的地位^［27］ 。傅剑华教授开展的NEOCRTEC5010研究结果显示：与单纯手术组比较，术前放化疗组患者的中位生存时间（100.1个月比66.5个月，P=0.025）、无瘤生存时间（100.1个月比41.7个月，P＜0.001）均显著延长^［28］ 。该研究结果证实：术前放化疗联合手术治疗可延长局部晚期食管癌患者的总体生存时间。此外研究者对于新辅助化疗的作用亦不断进行尝试。谭黎杰教授开展的1项临床研究结果显示：虽然新辅助化疗组病理学完全缓解率低于新辅助放化疗组，但两组短期生存率比较，差异无统计学意义^［29］ 。日本JCOG1109研究，将两药新辅助化疗、三药新辅助化疗及新辅助放化疗同时纳入临床研究，其前期结果显示：三药新辅助化疗方案并未增加围手术期并发症，对预后的影响将于2023年公布结果。

此外，CROSS及NEOCRTEC5010最新研究结果显示：接受新辅助放化疗的食管癌患者总体复发率为30%~50%，且以远处转移为主，其疗效仍有待进一步改善^［30-31］ 。 当前免疫检查点抑制剂的使用前移，为食管癌新辅助治疗带来新的组合和治疗模式。PALACE?1研究、韩国的NCT02844075、NICE研究等多项Ⅱ期临床研究结果显示：新辅助化疗联合免疫治疗都表现出较高的病理学完全缓解率和药物安全性，但受限于目前尚无大样本Ⅲ期临床研究结果，其远期疗效仍有待证实^［32］ 。CheckMate577的研究结果显示：对于接受新辅助治疗且术后尚未达到病理学完全缓解的患者，免疫检查点抑制剂可以有效降低31%的复发风险^［33］ 。由此可见，更加先进的食管癌围手术期治疗模式对于提高患者远期生存具有重要的探索意义。

四、结语

食管癌外科治疗进展与食管癌患者预后息息相关，手术技术的进步能够推动外科理念的更新，而食管外科诊断与治疗模式的进步才是改善食管癌预后的源动力。食管癌早诊及放射治疗技术可改善食管癌患者预后，以手术为主的综合治疗仍是食管癌患者的主要治疗模式，广大胸外科医师仍需长期努力，寻找更佳的诊断与治疗模式最大限度延长患者生存时间。