艾滋病（HIV/AIDS）晚发现者应该注意什么问题

在临床工作中，HIV晚发现者较为常见。他们有比较高的AIDS相关事件风险，对抗病毒治疗应答较差，同时合并机会性感染或其它疾病，治疗难度较大，需要临床医生及患者共同重点关注的人群。

晚发现者有何特点？他们的抗病毒治疗（ART）方案选择及起始时机有哪些注意事项？如何提高其CD4水平？

第一：晚发现这如何判断？

关于HIV晚发现者的定义，目前尚未形成国际共识。应用比较广泛的标准是“欧洲晚发现者共识工作组”提出的：确诊HIV感染时，CD4+T细胞计数＜350个/μL，或者无论CD4+T细胞计数如何，出现AIDS相关事件的感染者，即为HIV晚发现者[1]。我国根据疾控中心规定，以CD4+T细胞计数＜200个/μL，和/或有AIDS相关事件作为标准。总体而言，感染时间长，CD4计数低是晚发现者的重要特点。和确诊时CD4水平较高的感染者（早发现者）相比，晚发现者往往预后不佳，需要临床引起重视。

第二：晚发现者与早发现者有什么不同之处？

相较于早发现者，晚发现者对治疗药物应答差，治疗失败风险高，需要更加重视ART的启动时间和方案选择，以快速降低病毒载量，提高CD4水平。从启动时间上来看，尽快启动ART，有利于降低新发AIDS相关事件和死亡的风险[3]。

第三：晚发现者如何进行ART？

晚发现者的ART方案选择需要注意以下四方面：

1、强效。也就是可以快速降低病毒载量的ART方案，例如基于整合酶抑制剂（INSTI）的三联疗法；

2、高耐药屏障。研究发现，CD4细胞计数＜350个/μL的HIV感染者在治疗前即存在耐药性突变的比例更高，在核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）和非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）中均发现了这种现象[4]。这可能增加他们治疗失败的风险，因此，晚发现者需要选择高耐药屏障的ART药物；

3、方便，依从性好。晚发现者通常有多种合并症或机会性感染，需要服用多种药物，因此，选择单片制剂这类方便性高的ART方案有助于提高药物依从性；

4、耐受性好。优先选择不良反应较少的ART方案，不仅可以提高晚发现者的生活质量，也有助于提高服药依从性。

第四：合并机会性感染的晚发现者可以同时治疗机会性感染和HIV吗？

晚发现者由于CD4细胞计数低，往往伴发机会性感染。如确诊时存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应参考《指南》的推荐，待病情稳定后尽早启动ART，以降低免疫重建炎性反应综合征（IRIS）发生风险和总体死亡风险。

《中国艾滋病诊疗指南(2021版)》推荐的伴机会性感染AIDS患者启动ART时间[5]

第五：如何提高CD4+T细胞计数？

通过ART重建免疫系统，提高CD4细胞计数，是改善晚发现者预后的重要目标，也是HIV感染者和医生最为关注的问题之一。

及早起始抗病毒治疗，和使用强效的抗病毒方案可最大限度地帮助患者恢复免疫功能，提高CD4水平。但临床上有少数患者经过有效治疗，达到病毒学抑制后，CD4+T细胞恢复仍不理想。这种情况被称为“免疫重建不良”。此时，可以采用以下方法处理：

1、审查伴随药物：如更换或停用致骨髓抑制的药物

2、筛查机会性感染/肿瘤：未经治疗的合并感染（如HIV）和严重疾病（如恶性肿瘤）可导致CD4+T淋巴细胞减少

3、换用强化的抗病毒方案：有研究显示，将NNRTI换为PI或INSTI可有助于CD4恢复；

4、免疫治疗：有大量研究探索免疫疗法在增加CD4细胞方面的价值，但目前尚未进入临床应用，可以适当使用；

总之，晚发现者是临床需要特别重视的一类HIV感染者，他们疾病进展快，死亡风险高，需要通过ART快速降低病毒载量，以最大限度地提高CD4细胞计数，重建免疫功能。因此，晚发现者对ART方案的选择有着较高的要求。目前，强效、高耐药屏障、服用便捷、耐受良好的创新ART药物已经进入了医保，相信能为晚发现者带来更好的治疗体验和预后。

参考文献：

[1] Antinori A, Coenen T, Costagiola D, et al. Late presentation of HIV infection: a consensus definition[J]. HIV medicine, 2011, 12(1): 61-64.

[2] Ford N, Meintjes G, Vitoria M, et al. The evolving role of CD4 cell counts in HIV care[J]. Current Opinion in HIV and AIDS, 2017, 12(2): 123-128.

[3] Zolopa A R, Andersen J, Komarow L, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial[J]. PloS one, 2009, 4(5): e5575.

[4] Uy J, Armon C, Buchacz K, et al. Initiation of HAART at higher CD4 cell counts is associated with a lower frequency of antiretroviral drug resistance mutations at virologic failure[J]. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2009, 51(4): 450-453.

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021版)[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(12):1106-1128.