不简单的肠瘘

患者，46岁男性，工人，因“腹泻便血8月余，反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻，大便3次/天，不成形，可见血便，色鲜红，当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变，考虑克罗恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治疗后症状好转。2021年08-10月反复肠梗阻发作，分别至多家三甲医院就诊，腹部增强CT（09月）提示“升结肠管壁增厚，并局部小穿孔肠周围炎性滲出，回结肠系膜区多发肿大淋巴结”，小肠重建CT（10月）提示“回肠末段、升结肠、结肠肝曲及右半横结肠肠壁不均匀增厚毛糙伴异常强化，周围多发饱满淋巴结及渗出改变，炎性改变可能；周围多发囊性占位，肠瘘伴包裹可能，部分病变与十二指肠降段分界不清，可疑管腔相通”，2次肠镜均示“升结肠黏膜结节增生改变并管腔狹窄，炎症性病变可能性大”；肠镜病理示“粘膜急慢性炎，部分隐窝结构改变、隐窝炎”，考虑克罗恩病并发肠瘘可能，存在手术指征，但手术难度大，建议全肠内营养后再次评估手术，但患者全肠内营养不耐受，遂至我院进一步就诊。

一般情况：自起病以来体重下降15kg。

既往史、个人史、家族史无殊。

患者反复肠梗阻，升结肠病变，提示肠瘘可能；且患者持续低蛋白血症，每天输注白蛋白效果不佳，考虑肠瘘引起的消化道短路，并且导致肠内营养不耐受，需考虑外科手术，但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况，再进一步决定手术的形式。

我院小肠CTE：结肠肝曲及十二指肠降部间软组织影，并可见多发瘘管形成，余肠壁未见明显异常

看到CT影像后，我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通，瘘口较大，而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化，系膜根部多发肿大淋巴结

结肠造影：十二指肠降部见条状对比剂延伸至升结肠内，升结肠显影

本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断，但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口，多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受，评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘，决定行胃镜检查寻找瘘口，评估能否行瘘口修补。

胃镜刚进入胃腔时，首先映入眼帘的是黄色液体，散发着粪味：一路进镜至降部，在乳头对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口，周围黏膜略增生，靠近瘘口就见不少粪水涌出，从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。

通过胃镜检查，我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大，周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验，他们的肠瘘瘘口均较小，周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。

2022-1-10行手术治疗：腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术，术中见肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，局部已浸润至浆膜层。术中冰冻：（肠壁结节）腺癌。

术后病理：中-低分化腺癌（肿瘤芽分级：3级），累犯浆膜层，未见明显淋巴结转移。

最终诊断：结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘

总结：少部分结肠癌可合并肠瘘，不同部位结肠癌累及的肠段不一，肝区结肠癌主要侵犯十二指肠。结肠癌肠段病变较局限，而克罗恩病为多节段，病变范围不局限，而且克罗恩病慢性穿透所导致的肠瘘在影像和内镜下多有菊花瓣样粘膜纠集的表现且瘘口多较小。正如本病例所示，临床上遇到病变局限的结肠狭窄，需高度警惕肿瘤的可能，并发肠瘘时需考虑及时手术。