2020慢性盆腔疼痛指南解读：如何进行系统评估与治疗

伟思盆底 2020-08-03 17:00

美国妇产科医师协会（ACOG）和复兴数据定义（the ReVITALize data definitions）将慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）定义为“疼痛症状源自盆腔器官/结构，持续超过6个月，这种疼痛往往与消极的认知、行为、性和情感以及提示下尿路、性、肠道、盆底、肌筋膜或妇科功能障碍的症状相关”。

EAU将CPPS（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）定义为：“CPPS是CPP的一个分支，指当CPP的发生经证实没有感染或其他局部可能导致疼痛的明显病理变化时，CPPS常常导致负面的认知、行为、性和/或情感体验，并可能与下尿路、生殖器官、肠道或其他妇科功能障碍的症状有关。

在一项针对1016例慢性盆腔疼痛妇女进行了其他症状评估的研究中发现膀胱疼痛综合征的平均患病率为61％；子宫内膜异位症占70％；膀胱疼痛综合征和子宫内膜异位症并存的占48％。

如何评估慢性盆腔疼痛？

01

初始评估

详细询问病史

应包括疼痛时间、疼痛性质、诱发因素、生育史、诊疗史、妇科疾病史、手术史、药物过敏史、工作及生活环境。

体格检查

包括腹部和盆腔神经肌肉骨骼系统检查（基于共识和专家意见，C级证据）

内脏检查可解决大多数慢性盆腔疼痛的病因。除了内脏，注意潜在的肌筋膜结构可能会产生准确的诊断。有研究表明，骨盆底肌肉压痛的存在或强迫屈曲，外展和外旋（FABER）测试的结果正确分类了85％的患者的神经肌肉骨骼疼痛，另有研究指出，肌筋膜源性慢性盆腔痛与盆底肌肉压痛和肌肉高张存在密切相关性。

腹部检查包含内脏检查和可能潜在的肌筋膜结构的异常；盆腔神经肌肉骨骼系统评估应包括下背部、骶髂关节、耻骨联合以及腹部和生殖器的触诊。腹部或盆底的局部压痛可通过单指指诊检查或用棉签检查来发现。

实验室检查

考虑可能的淋病、衣原体、支原体和滴虫感染的检测。

阴道超声检查

子宫或附件压痛或怀疑盆腔肿块的患者，应通过阴道超声查明病因。

慢性盆腔疼痛图谱评估

02

进一步评估

当怀疑非妇科因素导致的慢性盆腔痛时，应筛查筛查间质性膀胱炎或疼痛性膀胱综合征、肠易激综合征、憩室炎和合并情绪障碍（抑郁、焦虑）等。如果考虑以上任何一种因素，可以再进行相关检查以进一步确诊（基于共识和专家意见，C级证据）。

慢性盆腔疼痛的治疗方法有哪些？

盆底物理疗法

盆底肌肉压痛通常与慢性盆腔疼痛有关。主要包括肌筋膜疗法、电刺激；盆底肌再训练；生物反馈；膀胱和肠道再训练；盆底肌肉拉伸等。有研究表明，盆底物理治疗和肛提肌定向触发点注射均有效地减轻阴道疼痛和与性相关的疼痛。

认知行为疗法

有研究表明，慢性盆腔疼痛患者中有12-33％的女性达到了重度抑郁症的标准。在慢性盆腔疼痛的治疗中加入认知疗法，可以帮助解决因慢性盆腔疼痛导致的情绪心理障碍或焦虑、抑郁等，帮助患者学会调节与放松自己，减轻疼痛，提高应对疼痛的能力。

性治疗

部分慢性盆腔疼痛患者可能伴有性交疼痛、性高潮障碍或生殖器-盆腔疼痛，性治疗可以帮助恢复正常性生活。

神经类药物

神经类药物在神经源性因素的慢性盆腔疼痛的解决中具有重要作用，可通过改善刺激的感觉神经耐受性来改善物理治疗的有效性和肌筋膜功能障碍。

SNRIs、三环类抗抑郁药联合巴喷丁和普瑞巴林用于治疗神经性慢性盆腔疼痛有较好疗效，有研究表明，四种药物联合治疗比单独使用SNRIs和三环类抗抑郁药效果更好。在一项研究中指出，加巴喷丁是一种有益的、耐受性良好且经济有效的解决慢性盆腔疼痛的疗法。

非阿片类镇痛药

因阿片类药物可能增加了药物不良反应（便秘、口干、恶心、呕吐、嗜睡、神志不清等）、耐受性或药物过量的风险，并可能导致阿片类药物依赖性，因此慢性盆腔疼痛的镇痛治疗应首选非阿片类药物。

最后需要指出的是，针对慢性盆腔疼痛及其相关继发症状以及不良反应的耐受性应进行个性化治疗。

触发点注射

单独或与其他治疗方式结合使用触发点注射生理盐水、麻醉剂、类固醇或阿片类药物，可以改善肌筋膜慢性盆腔痛患者的疼痛和性能力。触发点注射可以立即缓解疼痛，但需重复注射，且需由经过培训的妇产科医生才能开展。在开始这种疗法前应与患者沟通其治疗预期。

肉毒杆菌毒素注射

可用以治疗物理疗法难以治疗的肌筋膜盆腔疼痛。

其他

生物疗法（天然化合物），身心疗法（例如放松、瑜伽和太极拳），手法疗法（例如按摩和整骨疗法）、生物能疗法（针灸）等补充、补充、替代和综合医学疗法对治疗慢性盆腔痛也有积极的意义。有研究表明，6周的瑜伽锻炼，可以明显改善慢性盆腔疼痛患者的不良情绪和性功能。

慢性盆腔疼痛的治疗可能是多学科的，如妇产科、心理科、康复科等，为患者提供多学科咨询或转诊的时机应根据患者病情的复杂程度、主要临床医生的专业知识和资源的可用性个性化制定，必要时疼痛专家可以介入，以更好的进行疼痛管理（基于共识和专家意见，C级）。

慢性盆腔疼痛的治疗建议

（基于有限或不一致的科学证据B级）

1.推荐进行盆底物理治疗、性治疗或认知行为治疗，以控制慢性盆腔疼痛和性交疼痛的肌筋膜和心理社会原因以及其相关结果。

2.对患有神经性慢性盆腔疼痛的患者使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

3.加巴喷丁和普瑞巴林对其他神经性疼痛综合征的有效性，建议将加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗神经性慢性盆腔痛。

4.不建议使用阿片类药物，如正在使用应缓慢停止。

5.建议单独或与其他治疗方式结合使用生理盐水、麻醉剂、类固醇或阿片类药物触发点注射，以改善肌筋膜慢性盆腔痛患者的疼痛和功能性能力（B级）。