《罕见病Castleman诊治与日常护理的那些事儿！》余莉大夫公益直播回顾（下）

Castleman病（Castleman’s disease，简称：CD），是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低，诊断困难，缺乏有效治疗手段，预后不佳，2018年，Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。

2022年2月28日上午，卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第四场Castleman病（CD）患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《罕见病Castleman诊治与日常护理的那些事儿！》

主讲人介绍：

（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：Castleman病）

本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段

一、 Castleman病的治疗和恢复

CD治疗与恢复同样与其病理和临床分型有关。通常来说，单中心型治疗难度小，易痊愈，复发少，恢复快；多中心型治疗难度大，方案复杂预后差，还易复发。病理上，透明血管型易治疗，较少复发；而浆细胞型与混合型则难治疗，预后差，易复发。

1、Castleman病确诊后的治疗流程

首先明确类型，然后做好治疗前评估，之后有针对性的开展治疗。

● 治疗前评估：启动治疗前需进行全面评估，相关检查至少应包括：

① 症状评估：评价有无发热、疲乏、厌食、体重下降、呼吸困难、皮疹、浆膜腔积液相关症状；评价有无肿瘤压迫相关症状；

1 影像学检查：颈部、胸部、腹部、盆腔（增强）CT检查或全身PET-CT检查，胸部高分辨CT；

2 鉴别诊断相关检查：病原学检测（HIV抗体及抗原，EB病毒DNA，梅毒抗体，HHV-8 DNA）、免疫相关检测（抗核抗体谱、类风湿因子、免疫球蛋白定量、IgG4）、M蛋白相关检测（血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳）；

3 炎症状态及器官损伤评估：血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、IL-6、肺功能（通气+弥散）。

2、UCD的治疗：

● 外科手术：无论UCD患者是否伴有高炎症状态或全身症状，对于有可能完整切除病灶的患者，首选外科手术完整切除病灶。绝大多数UCD患者在病灶完整切除后可达到治愈，极少数病例可能复发。对于复发的病例，可以再次评估病灶的可切除性，若能完整切除，仍然可考虑再次手术切除（图2）。手术不仅能够去除CD病灶，还能够改善相应高炎症状态，改善副肿瘤天疱疮的皮损，改善AA淀粉样变相关症状和膜性肾病。但应注意，手术切除并不能阻止或缓解伴有闭塞性细支气管炎UCD患者的肺部病变，这些患者可能需要肺移植。

● 非手术治疗：对于无法完整手术切除的病例，首先需要评估有无CD相关症状（如压迫相关症状、高炎症状态或副肿瘤天疱疮等）。

○ 对于无症状患者，可采用等待观察的策略。对于存在肿块压迫相关症状的患者，可首选利妥昔单抗±糖皮质激素或利妥昔单抗±化疗，对于用药后肿块体积缩小的患者，若可行完整手术切除，则建议手术切除，对于用药后仍难以完整手术切除病灶的患者，可考虑放疗或动脉栓塞治疗。

○ 对于伴高炎症状态且病灶难以完整手术切除的UCD患者，可借鉴iMCD治疗方案，采用司妥昔单抗（siltuximab）联合糖皮质激素或沙利度胺-环磷酰胺-泼尼松（TCP方案）等。治疗后应再次评估病灶的可切除性，若药物治疗后病灶缩小且具有可切除性，仍应考虑手术切除。

○ 对于药物干预后病灶仍难以切除的患者，若高炎症状态改善，可考虑继续药物治疗并观察肿物变化；若高炎症状态改善不明显，可考虑局部放疗或参考iMCD的其他二线方案（一部分单中心的病人，手术难度非常大，需要冒着生命危险去做手术吗？不建议，有更温和的保守疗法。）

3、MCD的治疗：

● HHV-8阳性MCD：可以采用以利妥昔单抗为基础的治疗（如利妥昔单抗±脂质体阿霉素/阿霉素±糖皮质激素）。对于同时合并HIV感染的患者，可请相关科室协助制定抗HIV治疗方案。

● aMCD：观察随诊。

● iMCD：依据CDCN危险度分层定义的“非重型“和“重型“采取不同的治疗策略。由于iMCD的治疗暂无标准方案，无论是对于初治患者还是难治/复发患者，均推荐患者积极参与临床研究。

○ 非重型iMCD：基于包括目前iMCD治疗领域唯一一项随机双盲对照研究在内的循证医学证据，推荐司妥昔单抗（IL-6单抗）作为非重型iMCD患者的一线治疗方案。而且司妥昔单抗目前iMCD上唯一获批适应症的治疗药物，在全世界 40 余个国家都已获得批准用于治疗特发性多中心型。司妥昔单抗获得中国国家药品监督管理局（NMPA）的快速通道批准资格，符合临床急需境外新药的审评审批工作程序。单纯糖皮质激素能够改善患者高炎症相关症状，可与前述治疗联合应用（如在司妥昔单抗的基础上，泼尼松1 mg·kg-1·d-1起始，4~8周后逐渐减量并停用，有效的患者长期使用司妥昔单抗治疗），但不推荐单用糖皮质激素治疗iMCD。

○ 重型iMCD：此类患者往往存在显著的器官功能不全，甚至会出现“细胞因子风暴“，患者死亡率高，需要更加积极的干预。推荐一线联合应用司妥昔单抗和大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙500 mg/d，静脉用药，3~5 d），为了迅速起效，有时还需将起始司妥昔单抗调整为每周用药1次，若治疗有效，1个月后调整为每3周用药1次。

○ iMCD-TAFRO：iMCD-TAFRO的发病机制可能与iMCD-非特指型有一定差异，但基于现有证据，仍推荐对此类患者进行上述危险分层

后，参考前述“非重型“和“重型“iMCD的治疗策略进行治疗。

4、Castleman病的恢复与复发

● UCD：术后注意创口清洁和保护，定期换药和复查，注意清淡饮食，适当运动等，虽然单中心、透明血管型术后恢复较好，但仍有复发的风险。比如多中心透明血管型的复查了5年了，疾病没有任何进展，也没有发展，各项指标都是正常的也不能被认为稳定，不会再复发，目前文献报道最长复发时间为14年，故不能掉以轻心，出现不适症状或检查发现异常后仍要及时就诊治疗。

● MCD：MCD疾病本身对身体损害就大，故病后注意卧床静养，患者免疫力低，也要做好疾病防护，避免感染；MCD短期复发风险高且复发后治疗难度更大，故首次诊断、治疗要尽可能明确诊断，有效遏制病情进展，后期密切随访，出现异常及时就医，避免延误以至于严重后果。

5、Castleman病的日常护理

● 饮食注意事项：CD患者要注意营养补充，肉、蛋、奶以及大豆制品等优质蛋白，增强免疫；切忌迷信清淡饮食，一味的稀饭、馒头，导致营养不良，机体免疫状态更差，抗病能力不足，更容易感染。

● 卫生注意事项：CD患者，尤其是MCD患者，免疫力低，部分患者还伴有HIV或HHV-8病毒感染，因此要做好日常防护，避免接触不洁环境、不洁食物等以免造成感染，影响患者病情和恢复。有条件的患者也该定期接种流感疫苗等，避免病毒感染等诱发或加重病情。

● 家庭注意事项：CD的发生虽然与某些性传播疾病有关，但是并非所有都是，大数据来看，大部分患者都与性传播疾病无关，因此早期诊断要明确具体类型，不要盲目恐惧造成患者和家属不必要的焦虑恐惧，平常心对待。而明确有HIV或HHV-8病毒感染的患者，做好性伴侣保护，并避免通过体液接触等方式传播给其他家庭成员。

● 复发/复查注意事项：CD经过治疗也是有可能复发的，因此要注意遵医嘱定期体检或复查，出现相关不适症状及时就医，以免耽误治疗。

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