乳腺多发BI-RADS 3级结节如何选择性手术活检

B超发现乳腺BI-RADS 3级结节(肿块、占位)很常见，其中多发结节也不少见。对于多发结节是否手术，如何手术，是个让医生和患者都比较头疼的问题。我在之前的文章里提到，要具体情况具体分析，不仅不同患者的决策不一样，就是多发结节患者的不同结节也决策不一样，做到“一结节一对策”(详见《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。多发结节患者的治疗还是随访的决策，比起单个结节的患者还是有其特殊之处的，如下一些方面需要考虑。

一、无全乳的乳腺癌风险因素

之前我在文章里说过，有如下因素的3级结节倾向于手术：⑴、有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵、30岁前接受过胸部放疗的患者。⑶、既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超报告怀疑是乳管内病变、囊实性或叶状肿瘤的患者。⑸、计划妊娠或长期服用雌孕激素患者。⑹、结节较大，或B超随访发现结节有明显增大趋势的患者。⑺、恐癌心理强烈，思想负担重的患者。其中1~5条都是增加全乳所有结节癌的风险的因素。

如果不具备这几条因素，结节的手术的选择，主要看各自结节的自身特点。主要就是看：⑴、结节增长的趋势。一个随访B超观察发现不断增大的结节，比长期静止不长的结节癌的风险要大些。⑵、结节的大小。一般来说较大结节癌的风险稍大。这一条不如前一条重要。如果一个结节长径5mm，3月后长到9mm，会比一个长期10mm的结节更有必要手术。有些女性从网络上得来的信息，长径1cm以上的结节有必要手术，以下的不手术。这虽然好执行，但有简单武断之嫌。⑶、结节的边界形态血供等特征。B超医生依据结节的形态是否规则、内部回声是否均匀、边界是否清晰、血供是否丰富等特征做出综合分析，判断其癌的风险，给出相应的BI-RADS类别，供临床医生决策时参照。我在以前的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里说过，单独一项指标看起来“不好”，不能作为就是癌的依据，要综合分析。假如多发结节中，某个结节的这些特征“样样好”，而另些结节总有这项或那项特征是“不好”的，哪个结节癌的风险稍大些呢？应该是后者，比前者更有必要手术。继续用班级的学生打比方，前者好比是门门功课都很棒的学生，十项全能成绩优异；后者是有拉后腿的功课，只能算成绩优良。应该说，上述这几条因素增加癌的风险的程度是有限的，毕竟结节的分级依然是BI-RADS 3级，癌的风险0-2%。但在这个风险范围内，有这些因素的结节的癌风险靠近2%这一端，因素越多越接近2%，反之越接近0%。当我们深入研究3级结节是否手术，看起来很小的0-2%范围就显得太宽泛了，也需要细化。毕竟2级结节的0%风险让患者即使不手术也不要紧，4级结节的2%让患者铁了心要“挨一刀”倒也不纠结，最难做决定的就是3级结节。而绝大多数的结节就是3级！

二、有全乳的乳腺癌风险因素

前面说的1~5条都是增加全乳所有结节癌的风险的因素，具备这些特征的结节，会在上述因素之上叠加额外的癌的风险，手术的必要性相应地增加更多。

三、到底要切除多少个结节？

一般来说，微创手术单次切除的结节的数量最多4-6个，这需要考虑到术中患者先开结节的出血情况(如果出血很明显，后续结节很难开展手术)、麻药的敏感度(一般是局麻药总量有限额，偶有上全麻手术者)、能耐受胸带扎紧的程度(开的越多越需要扎紧些)、等等因素。

如果患者乳腺内的结节数小于这个数字，而且B超医生一一描述各个结节，且每个结节没有明显的手术难度，可以一次性全部切除。如果体弱不能耐受、个别结节的位置很难手术，而且该结节很小等癌的风险因素不算大，也可以暂不手术，随访B超观察。这是主动的选择性手术策略。

还有一种选择性手术的情况则是被动的，比如乳腺内结节多达10个以上，有很多B超医生只写“较大者”，较小的结节索性不写了。这种情况下也只能选择性切除其中风险相对较大的结节，或B超医生列举的较大结节。但如果患者有明显的前述1~5条增加全乳所有结节癌风险的因素，或患者特别谨慎，务必把所有结节都清除(或尽可能都清除)而后快。那么可以分次手术，如果B超医生只写了一两个“较大者”还有必要再次B超请其尽可能多写出来。

很多患者下定决心手术之后，就希望把所有的结节一网打尽，这种心情可以理解。但有时候不是很有必要。我个人不赞成放卫星，追求一次切除更多枚结节，并以此认为手术水平高，也迎合患者的这种心理。手术水平是否高体现在术后残留复发率的高低，以及对手术难度大的结节的切除能力，不体现在单纯的切除结节数量的增加上。这样做增加手术的并发症风险，我认为要么近期分次做，要么其中风险次要的结节选择随访。如果有的患者术中切除的结节都很小也都顺利，也可以征得患者同意酌情多切除几个，凡事不要死板。但不宜事先就定下宏伟目标，术中先切的肿块呼呼出血也要硬着头皮按原计划行事。

四、两种特殊情况。

⑴、是否需要全乳切除的问题。多发结节也有多发程度上的差别，有的人只是三五个，有的人结节多到难以计数，B超报告上写得数不胜数。其中有的人已不止一次手术过，甚为苦恼；甚至有的人还有前面说的1~5条增加全乳所有结节癌的风险的因素，不仅苦恼还担忧。这时候是可以考虑全乳切除的，但切除全乳在国内要受到医疗政策的管理，患者切除后是否想假体植入等乳腺重建整形，这需要医患双方充分沟通后谨慎决定。我曾经有患者反复多发的乳头状瘤手术史，同时母亲是乳腺癌的家族史，最后选择全乳切除加假体整形。

⑵、专门切除和“顺带”切除的问题。患者选择手术与否，对绝大多数人是需要痛下决心的一件事，虽然在医生看来是很小的手术，但大多数女性打针都怕的何况是手术。一旦决定手术就希望最好切光所有结节，至少也是多做几个。还有一种情况是患者的多发结节中有一两个特殊结节必须手术，比如是BI-RADS 4a级或其它因素。其余的2-3级小结节不具备前文所说的各种危险因素，专门切除这种小结节肯定不是首选。但既然定下来必须经受一次手术，这些小结节是否同时“顺带”切除？我认为是可以考虑的，但顺带切除还涉及并发症风险问题和费用问题，需要事先征求患者意见。曾经有个患者在我这因4a结节活检，我征得其同意后把另一侧小结节顺带切除。事后听别人说小结节是不需要手术的，因此对我有意见。这就是因为专门切除和顺带切除的区别导致的误解。

五、总结一下

我在前面提到：BI-RADS 3级结节癌的风险0-2%，有这些因素的结节癌风险靠近2%这一端，手术必要性大些；反之越接近0%这一端，手术必要性小些。但3级结节是否需要手术的绝对界限是不明确的，如果简单粗暴决策，就算都不切冒风险密切随访观察，或都切除活检也不是绝对不可以，没有绝对的对错标准。但作为专科医生，总是想吧问题考虑的深入些，为患者具体情况具体分析，不仅做到“因人而异”，也做到“因结节而异”，尽量做到诊疗决策的个体化。