乳腺B超BI-RADS 3-4a级结节该如何处理？

B超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊常见问题。随着BI-RADS影像学分级系统的普及，绝大多数B超报告都在诊断结节时打上BI-RADS级别。乳腺结节几乎都是2-5级，分别代表癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。

乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2级(癌的风险0%)结节无需手术，4-5(4a级风险2-10%、4b级10-50%、4c级50-95%、5级95-100%)级结节需要手术或穿刺活检，比较容易做决策。各指南对3级(癌的风险0-2%)结节的指导意见较为笼统，一般来说选择手术或密切随访都可以都不算错。具体如何做决策要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察，在我的《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》等文章里有详细论述。

乍看起来，癌风险2%是乳腺结节是否活检的分水岭。＜2%的BI-RADS2-3级随访。＞2%的4a级应该活检，分水岭就在3级和4a及之间。so easy！也确实不少患者甚至非专业医生是这么简单理解操作的。但有些B超报告上的分级是BI-RADS 3-4a级，一下子让很多抱着这条分水岭不放的人不知所措了。既在岭这边也在岭那边？这不是骑岭嘛！

这其实反映了B超医生的纠结心态，B超医生觉得该病灶似乎可以手术，也可以不手术。临床医生看到这样的报告被尬在岭上了，有的难免会抱怨B超医生“滑头”。我认为在B超医生的心目中，3-4a级癌的风险不是0-10%(3或者4a)，而是2%(3与4a之间)。

对于这种情况，依然适用我在前面提到的“综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察”的原则。权衡时随访危险因素的权重明显增大，但如果其它的随访危险因素较小，而且手术并发症危险因素较大，也可选择随访。其余的都应该手术活检。选择随访的病例要求更频繁的B超复查，2-3月就做一次，必要时加做磁共振检查。

如果不愿意这么“烧脑”做全面权衡，还是可以简单操作的：谨慎起见，采取“就高不就低”的态度，就当BI-RADS 3-4a是4级吧，手术活检吧。好比是孩子考试成绩59分不及格，60分及格。现在老师给了个59.5分，如果为了操作起来省事，非要简单机械的把60分当成生死线不可，那就“铁面无私”地判不及格吧。