乳腺钼靶BI-RADS3级钙化和B超3级结节的治疗决策为何不一样

BI-RADS全称是Breast imaging reporting and data system(乳腺影像报告和数据系统)，是美国放射学会（ACR）于1992年开始用于乳腺钼靶发现病灶的恶性风险评估方法。2003年首次增加了超声下的乳腺图像的BI-RADS分级内容。目前包括B超、钼靶、磁共振这三种影像检查普遍使用这一套评判体系。甚至还被甲状腺结节的影像检查参照借用了。

BI-RADS级别的定义里，2级癌的风险为0％，3级风险0-2％，4a级风险为2－10％，等等。这对于B超钼靶是相同的。B超擅长发现结节，对于三级的结节，一般来说，可以手术活检也可以B超随访观察。具体到每个患者每个结节，要具体分析其癌风险大小的影响因素，以及手术的风险，权衡利弊制定个体化决策。总得来说，3级结节选择手术活检很常见。钼靶擅长看钙化灶，4a钙化灶少见，一般需要手术活检。3级钙化灶虽没有3级结节那么常见，但比4a钙化灶还是多见的，基本上没有选择手术的。同样是3级的病灶，为什么结节和钙化灶在手术决策上差别那么大呢？？

我们先对比一下结节活检手术和钙化灶活检手术：B超发现的结节活检，大多数是微创手术，虽然有淤血块瘀斑发生率较高的不足之处外，总体上创伤很小，切口只有3-5mm也很美观。即便少数较大或其它原因选择传统切开手术，切口一般2-3cm，创伤比微创要大些。

而钙化灶手术目前主要还是钩线定位下钙化灶切除活检，需要术前再次放射科钼靶定位下消毒局麻后放置钩线，再受一次辐射；手术时由于钩线定位的不够精准，根据现有临床指南，要切除以钩线尖端为中心的，半径至少2cm大小的一块腺体组织，这相当于直径4cm的一个肿块，创伤比一般B超发现的肿块大多了；术后标本还得再次摄片了解是否钙化灶切到了，万一切不全，还要再次扩大切除；创伤大，局麻药有时会不够用，疼痛比较明显；因此切口比较长，至少4cm左右，术后虽然局部经过筋膜组织瓣成形修复处理，局部明显凹陷还是很明显的，很影响美观；术后一般残腔要放置引流皮片，需要换药次数比较多。可以说，做一次钩线定位钙化灶活检给患者带来的创伤，粗略估计相当于2-3个肿块传统切除的创伤，比结节微创手术创伤大得更多。患者遭受的痛苦和乳腺美观度的损失也同样大得多。

我之前多次在有关B超发现结节的文章里说过，任何决策都是权衡利弊的过程，3级结节和3级钙化癌的风险都是0-2％，选择随访观察的“弊”基本相同，但选择手术的“弊”差别很大。各自权衡结果就是：3级结节很多时候权衡下来是手术活检为好；而3级钙化权衡的结果是选择手术弊大于利，基本上选择随访观察，这同样是权衡利弊的结果。

钩线定位下钙化灶活检术的弊端之大，以至于4a级的钙化灶也不一定选择活检。按常理说，4a级钙化灶选择随访观察的“弊”比3级钙化灶大多了，应该象B超4a级结节那样“毫不犹豫”选择手术活检才对。但如果医生阅读钼靶影像，觉得4a及钙化灶的癌的风险并不算很大(可以理解为4a级风险范围2－10％的靠近2％这一端)，如果增强磁共振在钙化区域也没有明显的恶性迹象。那么对于这个特定病例，随访观察的“弊”就没有一般的4a级钙化灶患者那么大。结合其他一些因素，最终权衡利弊的结果就是不手术选择随访复查钼靶和磁共振。

类似B超引导下乳腺结节微创旋切活检术，乳腺钙化灶同样有研究者在研发三维钼靶定位下钙化灶微创旋切活检术。这听起来很美，其和钩线定位活检的差别，类似精准点射的狙击枪和一打一大片的土炮的区别。只是这一技术多年来一直不成熟，也更不普及。可以预见，如果将来钼靶定位下钙化灶微创活检技术很成熟，那时重新权衡利弊后认为选择手术利大于弊的话，3级钙化灶的活检术会多起来的。我挺期待那一天的到来。