SOGC 410号指南— 胎儿神经管畸形的预防、筛查、诊断和孕期管理

SOGC 410号指南—

胎儿神经管畸形的预防、筛查、诊断和孕期管理

（译自Douglas Wilson R, Van Mieghem T, Langlois S, Church P. Guideline No. 410: Prevention, Screening, Diagnosis, and Pregnancy Management for Fetal Neural Tube Defects. J Obstet Gynaecol Can. 2021;43(1):124-139.e8. doi:10.1016/j.jogc.2020.11.003）

一、预防

1、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常风险较低的女性和其伴侣，孕前至少2到3个月开始食用富含叶酸的食物、每天口服含有0.4毫克叶酸和维生素B12的多种维生素补充剂，持续整个孕期直到产后4～6周或持续至母乳喂养结束（强推荐、中等级别证据）。

2、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常中风险的女性和其伴侣，孕前至少3个月开始食用富含叶酸的食物，每天口服含有1.0毫克叶酸和维生素B12的多种维生素补充剂。持续到妊娠第12周（强推荐、高级别证据）。从妊娠12周开始到产后4-6周或母乳喂养结束期间，每日应补充包含0.4-1.0毫克叶酸的多种维生素（强推荐、中等级别证据）。

3、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常高风险的女性和其伴侣，孕前至少3个月至妊娠12周期间，需要食用富含叶酸的食物，每天口服4.0-5.0毫克叶酸和维生素B12。从妊娠12周开始，直到产后4～6周或持续至母乳喂养结束，每日补充包含0.4至1.0毫克叶酸的多种维生素（强推荐、高级别证据）。

二、筛查

4、妊娠中期超声检查是用于检测胎儿解剖结构异常，包括开放性和闭合性神经管缺陷（如无脑、脑膨出、脊髓脊膜膨出和其他脊柱裂畸形）的主要筛查技术，并对胎儿进行详细的颅内和脊柱成像（强推荐、中等级别证据）。

5、推荐使用孕早期超声来筛查和诊断神经管缺陷，尤其是中高危妊娠女性。超声技术人员及提供早孕期筛查技术机构应具备适当的培训经历、专业知识和能对早期妊娠超声异常诊断的资格（强推荐、中等级别证据）。

6、若妊娠18至22周时，因所在地区或其临床因素（如孕前体重指数≥35kg/m2）等原因不能进行及时和高质量超声检查，也可采用母体血清甲胎蛋白作为开放/闭合性神经管缺陷的主要筛查方法（强推荐、中等级别证据）。

7、作为非整倍体筛查的母体cfDNA组成部分，母体血清甲胎蛋白也可作为孕中期的二级筛查工具（强推荐、中等级别证据）。

8、开放性或闭合性神经管缺陷筛查阳性的（有无母体血清甲胎蛋白的超声检查）需要及时转诊至有经验的技术人员进行确认、遗传/病因调查和诊断以及妊娠管理咨询（强推荐、高级别证据）。

9、如果需要对胎儿中枢神经系统进行进一步的详细评估以进行诊断或管理咨询，可以考虑行产前MRI检查（强推荐、高级别证据）。

遗传检查

10、在超声检查发现异常（确诊或疑似开放或闭合神经管缺陷）后，如果进行诊断性羊膜穿刺术，应评估羊水样本是否存在胎儿遗传异常。如考虑胎儿手术方案还应评估染色体微阵列和其他在评估胎儿异常和家族史后认为合适的基因检测，羊水检查应包括羊水甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶（强推荐、高级别证据）。

11、对于脊髓脊膜膨出或其他脊柱裂畸形胎儿，经过多学科咨询和符合适当的分子遗传测序标准后可以考虑胎儿外显子测序（强推荐、中等级别证据）。

脊髓脊膜膨出胎儿的妊娠期管理

12、一旦发现单纯开放性或闭合性神经管缺陷，并已诊断和基因检测结果，应向其家庭提供3种产科管理选择。在没有特定禁忌症情况下，应向家属提供以下信息选择：产前脊髓脊膜膨出的手术修复与预后；生后脊髓脊膜膨出手术修复与预后以及终止妊娠并尸检（强推荐、高级别证据）。

13、当胎儿处于头先露时，选择剖宫产或阴道分娩都可以。系统性回顾和荟萃分析未发现剖宫产能带来任何与神经系统相关的益处。因此，产时应根据胎儿头部大小、脊髓脊膜膨出病变大小、下肢位置和活动情况进行个体化管理（有条件推荐、低级别证据）。

14、如果产前已行脊髓脊膜膨出修复手术，最迟应在37周临产前行剖宫产分娩，以防止临产后子宫切口疤痕破裂（强推荐、高级别证据）。

15、对于终止妊娠或产前/产后死亡的，应对所有脊髓脊膜膨出（孤立或复杂）和其他神经管缺陷胎儿进行尸检，为本次妊娠和下次妊娠提供最佳咨询，并对下次妊娠进行神经管缺陷风险评估（强推荐、高级别证据）。

再次妊娠

16、当夫妇双方任何一个有孤立的神经管缺陷或前次妊娠涉及可能叶酸敏感的开放性或闭合性神经管缺陷（即没有核型、染色体微阵列或明确的单基因异常），建议女性在孕前至少3个月开始，并在整个妊娠早期，每天口服4.0-5.0毫克叶酸并含有维生素B12的多种维生素（强推荐、高级别证据）。

17、在具备影像检查条件下进行孕早期超声神经管缺陷筛查，以便对中、高风险女性进行早期胎儿解剖学评估（强推荐、中等级别证据）。

18、在脊髓脊膜膨出产前手术修复后，随后的妊娠计划需要做到以下情况（强推荐、高级别证据）：

孕前咨询；

从孕前3个月开始，每天口服4.0至5.0毫克叶酸，持续至妊娠12周；

告知估计子宫破裂的风险为11%－14%，胎儿死亡的相关风险为2%－4%；

妊娠早期超声神经管缺陷筛查；

由于胎盘植入风险增加，中期超声应对胎儿、子宫和胎盘位置详细评估；

由于存在子宫破裂风险，建议应重复剖宫产分娩（计划在妊娠36周或紧急情况下在妊娠26周至37周之间）。

备注：

低危：无叶酸敏感性生育缺陷个人史及家族史

中危：女性具有以下1个以上风险因素，男性具有1或2风险因素：

1.其他叶酸敏感性畸形个人或家族史；

2.一级或二级亲属NTD家族史；

3.糖尿病（1型或2型）；

4.使用致畸药物，如抗癫痫药和考来烯胺类药物；

5.胃肠道吸收不良情况；

高危：如果女性或其男伴侣有NTD的个人病史或既往NTD胎儿妊娠史。