心梗后半年开始反复心衰，原来是缩窄性心包炎在“作祟”

57岁的冯先生，是来自河北省的一名农民。平时身体一直很健康，但1年半前（2020年10月），他突然出现急性心肌梗死，当时就近送到天津某医院，急诊冠脉造影提示：冠脉回旋支闭塞，用药物球囊扩张，重新打通了这根血管。出院后，冯先生一般情况还可以，就是有时感觉乏力。这样过了半年，到了2021年4月底，冯先生因为活动后胸闷气短在河北某市级医院住院，检查发现胸腔积液、腹腔积液，伴心脏收缩能力下降，考虑是心梗的后遗症--缺血性心肌病，建议药物抗心衰治疗。

出院后的冯先生坚持吃药，但病情却越来越重，1个月后再次住院，检查后还是考虑是心梗的后遗症导致的心力衰竭，继续药物治疗。此后，冯先生就开始了反复心衰，反复住院的循环，住院间隔越来越短，病情也越来越重，1年内住院次数达到近10次，不管是经济压力，还是身体上的折磨，让老冯全家心力交瘁。

时间到了2022年1月，老冯的病情更严重了，已经失去生活自理的能力，稍微活动就感觉胸闷气短，双下肢严重水肿，到了天津某三甲医院急诊科，查血肌酐558umol/L，血钾7.4mmol/L，达到急诊血液透析的指征，但当时血压低，收缩压只有70-80mmHg，不适合做血液透析，治疗上出现两难境地，医院一度开出了病危通知书。

后来，老冯的病情有所缓解，但因为病情复杂，合并冠心病、慢性肾功能不全等，虽又看过几家三甲医院，但都没有给予进一步的治疗。最后，老冯的子女通过朋友的关系，联系到我。他们通过微信把病例资料传给我，经过综合分析，我认为老冯是有手术机会，虽然手术有风险，但等下去，病情会越来越严重，预期寿命也不长了。最后，老冯及家属决定来上海市胸科医院看一下，如果上海再解决不了，那其他地方也不用去看了。

来上海住院后，详细问了发病的来龙去脉，结合心超，胸部CT等，认为缩窄性心包炎诊断明确，另外还复查了冠脉造影，目的是判断手术中冠脉缺血的风险及准备预案。我的助手江怡医生做了详尽的术前准备，尤其是通过肘正中静脉测量了静脉压，达36cmH₂O柱，说明心包对心脏的压迫，非常严重，手术指征非常强烈。

住院1周后，手术如期进行。我们首先通过正中切口，打开患者的胸腔，术中证实了我们之前的判断，心包明显增厚，8-10mm，质韧，紧紧地包饶着心脏。我们按照标准的手术步骤，逐渐的将心包切除，这时可以看到心脏“欢快”地搏动。术后，经过手术、监护、护理团队的配合，老冯恢复顺利，体会到前所未有的轻松，很快就康复出院了。

图1 术中切除的心包组织

图2 心包组织捏在手里，质地很韧，明显增厚。

什么是缩窄性心包炎及其病因？

缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。它是一种罕见但具有挑战性的疾病，最终会导致限制性心力衰竭。

2013年，德国海德尔堡大学在权威杂志上报道了其治疗缩窄性心包炎24年（1988-2012年）的经验，共计89例缩窄性心包炎患者，特发性49例（55%），既往心脏手术21例（23.6%），结核5例（5.6%），放疗5例（5.6%），尿毒症4例（4.5%），炎症3例（3.5%），心肌梗塞2例（2.2%）。通过这组来自国际上大的心脏中心的数据，可以让我们了解到，缩窄性心包炎发病率低，而心梗后缩窄性心包炎更是罕见。

心梗后急性心包炎是常见的。这个反应通常局限在心梗区域，但在多达20%的患者中是弥漫性的，并与血性积液相关。偶尔，心包间隙会被弥散的纤维素性渗出物所覆盖。然而，作为心肌梗塞的晚期并发症，慢性缩窄性心包炎是罕见的。我查阅了国内外文献，只有零星的几篇报道。正因为国内很多一线的临床医生，对这种疾病不认识，这也成为了老冯反复因心衰住院，长时间未能得到正确诊治的原因。

缩窄性心包炎的认识历史？

中世纪早期，Avenzoar (1113-1162)首先发现了心包疾病，将其描述为血清纤维素性心包炎。

后来，Lancisi (1654-1720)注意到心包粘连的临床后果。

1669年，Richard Lower描述了一个呼吸困难和间歇性脉搏的患者。

1873年，Kussmaul创造了术语“奇脉”。

1896年，Pick病的概念被引入，代表伴有腹水和肝肿大的缩窄性心包炎患者（“假性肝硬化”）。

缩窄性心包炎的诊断？

缩窄性心包炎的诊断，包括典型的临床体征，如奇脉、颈静脉搏动、心包叩击音（第三心音，通常称为快速充盈音）和心包摩擦音，以及心电图异常。非侵入性成像技术，如经胸和经食管超声心动图，以及现代的心脏CT和MRI，成为其诊断的“金标准”。有创性心导管技术和压力测量显示，主要的心室充盈发生在舒张期的前三分之一。这种现象是由于在心脏舒张中期和晚期，当固定和硬化的心包腔不能进一步伸展时，心室的充盈迅速和突然停止造成的。这导致右心导管术期间出现血液动力学下降(颈静脉压快速“y”下降)和平台。这种现象被称为“平方根号”。由于这些限制，右心房、右心室和肺楔压中存在压力的舒张均衡，这对应于左心舒张压。

缩窄性心包炎的治疗？

缩窄性心包炎的治疗包括内科和外科治疗。

对于无症状或症状轻微的患者，口服利尿剂可以获益，可能避免手术带来的风险。

而对于有明显症状的患者，外科心包切除术是治疗的首选，可以减轻患者症状，提高生活质量，延长寿命。然而，综合文献来看，手术风险和晚期死亡率分别为5-10%和15-70%，这取决于许多因素。