什么是脑转移瘤？怎么诊断和治疗？

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，其发病率约为8.3~14.3/10万人/年，是原发性脑肿瘤的3~10倍。在所有肿瘤患者中，约有20%~40％发生脑转移，最常见的原发肿瘤类型依次是：肺癌（50%），乳腺癌（15%~20%），黑素瘤（10%），结直肠癌（3%~8%）和肾癌（2%~6%）。脑转移瘤患者的年龄及性别特征与原发肿瘤相关，多发生于40~60岁，肺癌脑转移患者多为男性，乳腺癌脑转移患者多为女性。

脑转移瘤主要的转移方式为血行转移。脑转移瘤多分布在脑内血流丰富的区域，其中80％发生在大脑半球，15％在小脑，5％在脑干。某些肿瘤类型如前列腺癌、子宫癌、消化道恶性肿瘤、乳腺癌等更常见于后颅窝转移。此外，脑转移瘤的转移机制还包括直接侵袭、经蛛网膜下腔转移和经淋巴系统转移。

利用免疫组织化学染色、荧光原位杂交、测序等方法进行分子病理在脑转移瘤诊治中越来越重要。目前在脑转移瘤中的常见检测靶基因包括：肺癌相关EGFR、KRAS、ALK、ROS1、MET和RET；乳腺癌相关HER2、BRAC1/2；黑色素瘤相关BRAF、NRAS、TERT；结肠癌相关APC、BRAF和RAS；以及肾癌相关VHL、BAP1及PBRM1等。

脑转移瘤患者临床症状的产生通常由特定位置的直接肿瘤受累、瘤周水肿和占位效应导致。临床表现症状通常是头痛，局灶性神经功能缺损和/或癫痫发作。另外，高达90％的患者在诊断时出现不同程度的认知功能障碍。脑转移瘤首选头增强MRI检查。脑转移瘤通常为T1低/等信号，T2及FLAIR高信号，但黑色素瘤脑转移及肿瘤出血可在T2及FLAIR相上呈低信号。增强扫描可见结节状或环形不均匀强化。出现与病灶大小不相符合的大范围水肿是脑转移瘤的特征之一，但广泛脑转移也可表现为水肿较轻。软脑膜转移MRI影像显示脑膜大面积强化（厚膜脑膜疾病）、颅神经强化、脑沟强化或小脑叶强化。

病理诊断是脑转移瘤确诊的“金标准”。脑转移瘤需与胶质瘤、脑脓肿、PCNSL、脑膜瘤等相鉴别。转移瘤可出现肿瘤卒中，应与脑出血相鉴别。

脑转移瘤的治疗方案包括局部治疗、系统治疗、缓和医疗。局部治疗包括手术切除及放射治疗，后者包括全脑放疗、立体定向放射外科和预防性颅脑照射。此外，激光间质性热疗、高强度聚焦超声、肿瘤电场治疗虽然暂无临床试验证据支持，但仍有值得期待的治疗前景。

手术治疗：对于新诊断单发脑转移瘤，推荐手术切除联合术后全脑放疗作为患者的一线治疗方案。对于新诊断多发脑转移瘤，若转移个数≤ 3个，肿瘤直径较大（≥ 2~4cm），肿瘤囊变或坏死，产生占位效应，切除后不会产生新的神经功能损伤且颅外控制良好，患者一般情况可耐受手术，推荐手术治疗。

放射治疗：全脑放疗多用于不能进行手术或立体定向放射外科的脑转移瘤的治疗，或针对多发或复发脑转移的治疗，以及预防复发和姑息治疗等。全脑放疗可有效减少局部复发和新发转移的风险。立体定向放射外科治疗是对影像可见的脑转移瘤实施精准的高剂量照射，相比全脑放疗可更好地保留认知功能。对于有1~4个脑转移灶的患者，推荐单用立体定向放射外科治疗，总放射剂量≤50Gy。对于≥5个脑转移灶的患者，目前主要推荐全脑放疗，立体定向放射外科可作为联合加强疗法用于大病灶或具有放射抵抗的肿瘤。预防性颅脑照射是小细胞肺癌的标准治疗方案，可降低脑转移风险，延长患者总生存期。

系统治疗：随着重要基因突变的识别鉴定以及具有更好中枢神经系统渗透性药物的出现，脑转移瘤系统治疗具有广阔前景。此外，放疗可增强BBB透过性，关于放疗及系统治疗是否应同步治疗的研究正在开展。脑转移瘤的化疗敏感性与化疗方案及原发肿瘤类型相关。非小细胞肺癌脑转移的化疗方案以铂类联合第三代细胞毒性药物为主。三阴性乳腺癌脑转移首选系统化疗药物，包括替莫唑胺及卡培他滨单药，同时顺铂联用替莫唑胺或依托泊苷也展现了很好的治疗效能；对于ER或PR阳性乳腺癌脑转移患者，细胞毒药物如紫杉醇，以及内分泌治疗可使患者临床获益。抗血管生成治疗可用于减轻神经系统的相关症状及体征。当患者保守治疗无效、放疗后因放射性坏死而出现进行性症状、不适于手术切除且无出血风险等禁忌症时，抗血管生成治疗也可视为脑转移瘤患者的有效选择。

免疫治疗在脑转移瘤系统治疗中也取得了重要进展，针对黑色素瘤及肺癌脑转移瘤的免疫检查点抑制剂治疗的临床试验均取得较好结果。

缓和医疗的目的在于缓解患者的不适症状，强调患者对生命终末期治疗决策的参与。由于颅内占位患者生命末期多合并有认知功能障碍，建议根据临床实际和患者家属意愿，在疾病的早期与患者进行终末期治疗的沟通。

脑转移瘤的预后因素包括患者年龄、原发肿瘤类型及分子病理亚型、KPS评分、病灶数量及体积、全身肿瘤负荷、认知功能等。