脑转移瘤

一谈到肺里面长了一个恶性肿瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是这个病人会出现咳嗽，痰中带血，憋气等症状。如果说这个肺癌已经发生脑转移了，大家会觉得除了刚才说的症状外，这个病人还会头疼头晕。但肺癌脑转移的病人个个都像大家想的那样么？前段时间，有一位家住山东的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他母亲的病历资料发给我看，征求我的诊疗意见。他母亲今年68岁，因为肚子疼，到当地医院看病。接诊的医生除了给她检查腹部外，还给她安排做了一个胸部CT。结果发现在肺里面有一个五厘米的肺占位，进行穿刺证实为肺腺癌。又检查了全身，发现脑子里还有转移，这就属于晚期肺癌了。家属感觉天塌了，看病之前就是肚子疼，谁能想到是一个晚期肺癌呢？这样的病例在临床工作中经常会遇到，大家的身体并没有像想象中的那么敏感，不是说一长了肺癌，马上就能感觉到。有的肺癌已经长得很大，都已经发生转移了，也没有相关的症状。

脑转移瘤中最常见是肺腺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌和结直肠癌的脑转移。其他类型的肿瘤包括肺鳞癌、鼻咽癌、胃癌、前列腺癌、尿路上皮来源的肿瘤都可出现脑转移。有报道表明，20%至65%的肺癌患者在病程中可能发生脑转移，15%至30%的浸润性乳腺癌会发生脑转移，HER2阳性的乳腺癌患者脑转移率更高。

脑转移瘤（转移癌）指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转移至颅内，从而导致肿瘤在颅内生长的一种疾病。最常见的是肺癌脑转移、乳腺癌脑转移、胃肠道腺癌脑转移及甲状腺癌脑转移等。临床表现主要有头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫、语言不清等。患者往往有其他部位肿瘤病史。检查：头颅磁共振平扫+增强：显示最清楚，转移癌的特点是：小病灶，大水肿。就是较小的肿瘤，瘤周出现大面积脑水肿。头颅CT平扫主要用于急性发病时，不能显示小的转移瘤。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT能够评价肿瘤和正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，主要用于寻找全身其他病灶。治疗：本着早发现、早治疗的原则，根据肿瘤大小、位置、数目、病人身体状况、有无高颅压等综合判断，决定最佳处理方案，如手术、放疗、化疗或靶向治疗等。1、手术治疗：由于血脑屏障的存在，脑转移瘤化疗效果有限，放疗在有明显高颅压时禁忌，而且放疗后可出现认知功能下降等后遗症的存在，因此单个占位效应明显的脑转移瘤可以考虑手术治疗。a.脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合外科手术切除。原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难的可行定向活检明确病理。b.多发脑转移瘤外科手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目≤３个，且手术能完全切除，则应尽早手术。＞３个脑转移病灶的治疗应首选全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRT）但如果出现肿瘤出血坏死、梗阻性脑积水等危及生命的症状和特征时，也应行手术减压，为下一步放疗或内科治疗争取时间和空间。c.肿瘤大小：肿瘤最大径＞３cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径＜５mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗；如肿瘤最大径为１～３cm，则根据患者全身状况、手术风险等综合评估，再决定首选手术还是其他治疗。d.肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医师的技术可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上较浅表或非功能区的手术致残率高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤，原则上不首选外科手术，首选放疗。e.转移癌导致脑积水：转移瘤引起脑脊液循环障碍，出现脑积水，会导致患者头痛头晕、恶心呕吐，病情可迅速恶化，昏迷，脑疝死亡。此时急诊手术，才可能为后续综合治疗赢得时机。如果是某个转移肿瘤引起脑室梗阻，可以考虑直接切除该肿瘤，如果是脑膜转移，或者无法直接切除肿瘤解决脑积水，可以行脑室腹腔分流术，将梗阻的脑脊液通过皮下隧道管腔引流到腹腔（腹膜吸收脑脊液）救命。2、放疗（1）全脑放疗：弥漫性转移灶、广泛脑膜转移的患者；（2）立体定向放疗：对于仅有单个转移灶或转移灶数量小于4个的患者、颅内转移灶切除术后的辅助治疗3、药物治疗、化学药物治疗及靶向治疗根据原发肿瘤类型不同，结合病理和免疫组化结果，可适当选择化疗药物或靶向药物治疗，具体药物应咨询相应专科医生（比如呼吸科、消化科、乳腺外科等）、肿瘤化疗科医师，神经外科医生一般不太熟悉具体化疗药物附典型案例：1.单发大于3cm的转移癌：患者女性，肺癌术后14年、脑转移癌术后6年余（2010年4月肺癌手术确诊，2017年发现单个脑转移瘤，经夏成雨医生主刀手术切除，继续肿瘤放疗科和肿瘤内科化疗综合治疗）2.小脑孤立性转移癌引起梗阻性脑积水，合并肺部肿块典型案例：患者男性，46岁，头痛头晕1周加重伴恶心呕吐急诊入院。头颅ct、磁共振平扫+增强显示：左侧小脑半球肿瘤伴水肿，脑积水，肺部ct显示左下肺5厘米左右肿块。入院时患者头痛明显，必须甘露醇暂时缓解高颅压，否则随时发生死亡，此时唯一有效的措施是切除小脑肿瘤解除脑室梗阻，否则患者很快颅高压加重脑疝发生死亡，手术顺利切除肿瘤，脑积水缓解，术后病理证实肺癌脑转移，该患者顺利康复出院，接着靶向药物治疗。3.多发性转移癌，其中一个转移癌占位效应明显典型案例：患者，男性，56岁，右肺癌伴颅内多发转移，已不适合肺癌切除手术，其中右颞叶转移癌肿瘤最大直径3.75cm左右，肿瘤周围大面积脑水肿，导致脑中线结构移位，出现高颅压（头晕头痛）。此时放疗，肿瘤不一定会缩小，并且脑水肿必然加重，患者很有可能度不过放疗后脑水肿加重关发生脑疝死亡，因此手术切除最大的那个肿瘤，可获得标本做基因检测分析，看有无靶向药。术后水肿逐渐消退，标本做基因检测分析有靶向药，肺部肿块服药后体积也显著缩小过程中。可见该患者手术获益明显，为后续治疗争取了机会。4.脑膜转移，脑积水

有些肺癌患者会发生脑转移，大家知道常见的肺癌脑转移有哪两个特点吗？首先说一下什么是常见的肺癌？那就是占比最高的非小细胞肺癌，它包括肺鳞癌和肺腺癌以及大细胞肺癌。而不常见的肺癌包括小细胞肺癌，类癌等等。我们说常见的非小细胞肺癌脑转移有两个特点，第一，就是发生率高。相比于其他部位的癌症，比如说恶性黑色素瘤，肾癌，乳腺癌以及结直肠癌等等来说，肺癌发生脑转移的概率是比较高的。据统计，晚期肺癌发生脑转移的概率在23-36%，初次确诊晚期肺癌时，就有10-15%的患者发生了脑转移。在治疗过程中，30-50%的晚期肺癌患者会出现脑转移。第二，就是预后差，如果出现了脑转移的相关症状。比如说反应迟钝，运动障碍，癫痫发作以及头疼头晕，痴呆等症状时，不积极治疗或者治疗效果不好，自然平均生存只有一到两个月。

肺癌脑膜转移，曾被视为癌症患者的噩梦，预示着生命的终结。然而，随着医学的进步，特别是精准医学的兴起，肺癌脑膜转移的治疗正迎来新的曙光。1.脑膜转移：肺癌的“致命一击”脑膜转移是肺癌最严重的并发症，癌细胞会扩散到大脑和脊髓的“保护膜”上，引起各种复杂的不舒服的症状。过去，这种病进展快，治疗手段有限，病人的生存期很短。2.脑转移和脑膜转移：有什么不一样？脑转移和脑膜转移都发生在脑内，但实际部位并不一样。脑转移是癌细胞直接跑到脑实质中长成肿瘤，症状通常比较局限，跟大脑的功能分区有关。脑膜转移是癌细胞扩散到脑和脊髓外面的软脑膜和蛛网膜上，症状会更广泛，也更难治。3.生存期：治疗是关键如果不治疗，肺癌脑膜转移患者可能只能活两个月左右。但积极治疗，特别是新的靶向治疗，可以大大延长患者的生命。4、精准医学：为治疗带来曙光近年来，精准医学的发展为肺癌脑膜转移的治疗带来了革命性的变化。驱动基因检测：通过检测肿瘤组织中的基因突变，可以找到导致癌症发生的“罪魁祸首”，即驱动基因。可以通过腰穿留取脑脊液，以此作为标本进行基因测序，寻找驱动基因，指导后续治疗。靶向治疗：针对特定的驱动基因突变，使用靶向药物精准打击癌细胞，疗效显著且副作用较小。例如，携带EGFR突变的患者，使用第三代EGFR靶向药，可有效延长生存期，或者在第三代药物也耐药后，使用高剂量的三代药物，也可以改善症状，延长生存。联合治疗：靶向治疗联合鞘内化疗或放疗，可产生协同效应，进一步提高疗效。免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来对抗癌细胞，具有广谱抗癌潜力，目前在脑膜转移中的应用还在探索中。液体活检：通过检测血液或脑脊液中的肿瘤标志物，可以更早、更准确地发现脑膜转移，并实时监测治疗效果。对于脑膜转移的患者，脑脊液是更能反应分子特征的检测标本。5、靶向治疗耐药后的脑膜转移：挑战与应对值得注意的是，许多肺癌脑膜转移患者是在接受靶向治疗后出现耐药而发生的。此时，我们需要采取新的策略：耐药机制检测：通过液体活检或组织活检，检测耐药相关基因突变，如EGFRT790M、MET扩增等，为后续治疗提供依据。更换或联合靶向药物：根据耐药机制，选择新的靶向药物或联合用药方案。例如，T790M突变患者可使用三代EGFR-TKI，MET扩增患者可考虑EGFR-TKI联合MET抑制剂。联合治疗策略：靶向药物可与化疗、抗血管生成药物或免疫检查点抑制剂联合使用，进一步提高疗效。局部治疗：对于局限性脑膜转移，可考虑鞘内注射化疗或放疗等局部治疗手段。临床试验：脑膜转移的患者，通常被排除在新药临床试验之外，但是患者又亟需新型的治疗方式，所以鼓励患者参与研究者发起的临床研究，来探索更多的治疗可能性，实现脑膜患者的生存期延长。结语肺癌脑膜转移不再是“无药可用”的不可战胜的敌人，精准医学的发展为患者带来了新的希望。虽然挑战依然存在，如血脑屏障阻碍药物进入、肿瘤异质性等，但随着科研的不断深入，相信会有更多突破性的治疗方法问世，让更多患者重获新生。重要提示：本文仅供科普参考，具体治疗方案请咨询专业医生。 

今天这个患者是一位可爱的老太太，肺腺癌术后9个月左右。术后一直恢复不错，每次来复查都很开朗。几天前回来复查，就发现了这个脑部孤立病灶，位于左侧基底节区，T2高信号，影像科考虑转移可能大。跟家属沟通后，建议先靶向治疗一个月复查看看。好在老人家吃靶向药后，副作用不大，只有一些皮疹，范围不大。 吃药1个月复查后，我就纳闷，这个病灶怎么一动不动，没增大也没缩小。再请教了影像科主任，他认为这个病灶的特征，很难用其他良性诊断来考虑，认为转移可能大。针对脑部孤立病灶，我建议患者加做放疗伽马刀。但我心里还是有点嘀咕。

在前两篇的科普文章中，我给大家介绍一款针对肺癌KRASG12C基因突变的新药上市。这个药就是国产的氟泽雷塞片，在天津可以买到了。它被批准用于至少接受过一种系统性治疗的KRASG12C突变的晚期非小细胞肺癌。大家知道肺癌到了晚期，发生颅脑转移的概率还是比较高的。那对于有KRASG12C突变的脑转移的肺癌患者，吃这款药有没有效果呢？我们来看试验数据的统计，在基线有肺癌脑转移的患者中，吃这款药肿瘤变小的概率是48.6%，肿瘤能够控制的概率是94.3%。在基线没有肺癌脑转移的患者中，吃这款药肿瘤变小的概率是49.4%，肿瘤能够控制的概率是88.9%。通过这样的数据，我们可以知道，肺癌脑转移患者吃这款药也是可以控制肿瘤的。需要提前说明的是，如果肺癌脑转移是有症状的那种类型，除了吃这款药，还要进行颅脑方面的治疗。

肺癌脑转移患者，先做脑部放疗还是肺部放疗?临床上遇到很多肺癌脑转移的患者问我放疗的顺序，先做脑部放疗或肺部放疗，主要取决于病人目前的身体状况，如果病人有恶心、头晕、呕吐、单侧肢体不能活动，建议先做脑部放疗。