脑转移瘤（转移癌）的诊断与治疗

脑转移瘤 （转移癌）指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转移至颅内，从而导致肿瘤在颅内生长的一种疾病。最常见的是肺癌脑转移、乳腺癌脑转移、胃肠道腺癌脑转移及甲状腺癌脑转移等。

临床表现主要有头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫、语言不清等。患者往往有其他部位肿瘤病史。

检查：

头颅磁共振平扫+增强：显示最清楚，转移癌的特点是：小病灶，大水肿。就是较小的肿瘤，瘤周出现大面积脑水肿。

头颅CT平扫主要用于急性发病时，不能显示小的转移瘤。

正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） ：PET-CT能够评价肿瘤和正常组织的代谢差异，有助于肿瘤 的定性诊断，主要用于寻找全身其他病灶。

治疗：

本着早发现、早治疗的原则，根据肿瘤大小、位置、数目、病人身体状况、有无高颅压等综合判断，决定最佳处理方案，如手术、放疗、化疗或靶向治疗等。

1、手术治疗：由于血脑屏障的存在，脑转移瘤化疗效果有限，放疗在有明显高颅压时禁忌，而且放疗后可出现认知功能下降等后遗症的存在，因此单个占位效应明显的脑转移瘤可以考虑手术治疗。

a.脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合外科手术切除。原发灶 隐匿或虽原发灶明确但取材困难的可行定向活检明确病理。

b. 多发脑转移瘤外科手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目≤３ 个，且手术能完全切除，则应尽早手术。 ＞３个脑转移病灶的治疗应首选全脑放疗（WBRT） 或立体定向放疗（SRT） 但如果出现肿瘤出血坏死、梗阻性脑积水等危及生命的症状和特征时，也应行手术减压，为下一步放疗或内科治疗争取时间和空间。

c. 肿瘤大小：肿瘤最大径＞３cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径＜５mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等） 宜首选放疗；如肿瘤最大径为１～３cm，则根据患者全身状况、手术风险等综合评估，再决定首选手术还是其他治疗。

d. 肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医师的技术可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上较浅表或非功能区的手术致残率高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤，原则上不首选外科手术，首选放疗。

e.转移癌导致脑积水：转移瘤引起脑脊液循环障碍，出现脑积水，会导致患者头痛头晕、恶心呕吐，病情可迅速恶化，昏迷，脑疝死亡。此时急诊手术，才可能为后续综合治疗赢得时机。如果是某个转移肿瘤引起脑室梗阻，可以考虑直接切除该肿瘤，如果是脑膜转移，或者无法直接切除肿瘤解决脑积水，可以行脑室腹腔分流术，将梗阻的脑脊液通过皮下隧道管腔引流到腹腔（腹膜吸收脑脊液）救命。

2、放疗

（1）全脑放疗：弥漫性转移灶、广泛脑膜转移的患者；

（2）立体定向放疗：对于仅有单个转移灶或转移灶数量小于4个的患者、颅内转移灶切除术后的辅助治疗

3、药物治疗、化学药物治疗及靶向治疗

根据原发肿瘤类型不同，结合病理和免疫组化结果，可适当选择化疗药物或靶向药物治疗，具体药物应咨询相应专科医生（比如呼吸科、消化科、乳腺外科等）、肿瘤化疗科医师，神经外科医生一般不太熟悉具体化疗药物

附典型案例：

1.单发大于3cm的转移癌：患者女性，肺癌术后14年、脑转移癌术后6年余（2010年4月肺癌手术确诊，2017年发现单个脑转移瘤，经夏成雨医生主刀手术切除，继续肿瘤放疗科和肿瘤内科化疗综合治疗）

2024年1月术后6年余复查，与2017年12月术前片子对比

术后6年余病人状况

2.小脑孤立性转移癌引起梗阻性脑积水，合并肺部肿块

典型案例：患者男性，46岁，头痛头晕1周加重伴恶心呕吐急诊入院。头颅ct、磁共振平扫+增强显示：左侧小脑半球肿瘤伴水肿，脑积水，肺部ct显示左下肺5厘米左右肿块。入院时患者头痛明显，必须甘露醇暂时缓解高颅压，否则随时发生死亡，此时唯一有效的措施是切除小脑肿瘤解除脑室梗阻，否则患者很快颅高压加重脑疝发生死亡，手术顺利切除肿瘤，脑积水缓解，术后病理证实肺癌脑转移，该患者顺利康复出院，接着靶向药物治疗。

肺部CT显示左下肺肿瘤

术前头颅磁共振：左小脑肿瘤导致梗阻性脑积水

急诊手术切除小脑肿瘤解除梗阻性脑积水

手术前后头颅ct对比：脑积水缓解

3.多发性转移癌，其中一个转移癌占位效应明显

典型案例：患者，男性，56岁，右肺癌伴颅内多发转移，已不适合肺癌切除手术，其中右颞叶转移癌肿瘤最大直径3.75cm左右，肿瘤周围大面积脑水肿，导致脑中线结构移位，出现高颅压（头晕头痛）。此时放疗，肿瘤不一定会缩小，并且脑水肿必然加重，患者很有可能度不过放疗后脑水肿加重关发生脑疝死亡，因此手术切除最大的那个肿瘤，可获得标本做基因检测分析，看有无靶向药。术后水肿逐渐消退，标本做基因检测分析有靶向药，肺部肿块服药后体积也显著缩小过程中。可见该患者手术获益明显，为后续治疗争取了机会。

手术前和术后一月对比：右颞叶转移瘤全切，瘤周水肿消退，肺癌靶向药后肿瘤体积显著缩小

手术前后对比：右颞叶转移瘤全切，瘤周水肿消退。术前的脑中线结构移位恢复正常

4.脑膜转移，脑积水