非前庭神经鞘瘤伽玛刀治疗新进展文献综述：伽玛刀是首选治疗方法或是手术后残余、复发瘤体重要辅助治疗方法

颅内神经鞘瘤通常是良性肿瘤，起源于神经鞘的雪旺细胞。大多数起源于第VIII颅神经 （CN VIII），即前庭神经鞘瘤。非前庭神经鞘瘤（NVCNS）很少见，占颅内神经鞘瘤的不到10%，占所有颅内肿瘤的1%和不到0.5% [1]。其中，三叉神经鞘瘤是最常见的神经鞘瘤，占所有颅内神经鞘瘤的0.8%-8%，占颅内肿瘤的0.1%-0.5%。神经纤维瘤病患者的非前庭神经鞘瘤最常见于动眼神经和三叉神经 [2]。

手术完全切除肿瘤是治疗这些良性肿瘤的理想方法。然而，由于肿瘤的起源和周围的关键结构，如颅神经、血管和脑干，即使是经验丰富的神经外科医生，使用最新的显微外科技术和神经监测，也不一定能在没有任何并发症的情况下实现完全切除[1]。

尽管有“治愈”的潜力，但手术切除后相对较高的并发症发病率仍然是当前的主要问题。由于非前庭神经鞘瘤在组织学上是良性的，因此必须记住，对患有非前庭神经鞘瘤的患者进行治疗的目标不是实现完全切除并伴有一定的神经功能缺损，而是获得良好的肿瘤控制，并在其生命期内保留神经功能[1]。

以伽玛刀（GKRS）为代表的立体定向放射外科（SRS）可提供出色的局部控制，且并发症风险最小。SRS已成为包括雪旺瘤在内的许多良性肿瘤的主要治疗手段 [3]。

本文以“nonvestibular schwannomas （非前庭神经鞘瘤，NVCNS），Gamma Knife （伽玛刀）”为关键词，将在PUBMED数据库中检索的临床研究数据的文献予以整理，并排除单独报道三叉神经鞘瘤和面神经鞘瘤（已经单独论述过），提示：以伽玛刀（GKRS）为代表的SRS具有良好的肿瘤控制和较低的并发症发生率，是中小型非前庭神经鞘瘤的一种首选微创治疗方法和大型肿瘤手术后残余或复发的瘤体重要的辅助或挽救治疗方法。

1. 嗅神经神经鞘瘤的伽玛刀治疗

嗅神经神经鞘瘤很少见。“嗅神经鞘瘤”一词似乎令人困惑，因为嗅球中没有雪旺细胞。因此，术语“额下神经鞘瘤”也被用来描述这些病变。可能的解释是，这些肿瘤起源于异常的雪旺细胞，或来自多能间充质细胞或移位的神经嵴细胞。也有人认为，围绕脑小动脉和蛛网膜下腔大动脉的血管周围神经丛中的雪旺细胞是嗅觉或额叶下神经鞘瘤的起源。

Kim等提出的关于残余嗅觉神经鞘瘤放射外科治疗的病例报告只有1例。50%等剂量线的边缘剂量为23.5 Gy。伽玛刀放射外科术后5年肿瘤没有生长 [4]。

2. 视神经神经鞘瘤的伽玛刀治疗

部分位于视神经管内并伴有眶和/或池成分的神经鞘瘤很少见，仅有少数病例报告，但完全局限于视神经管内的神经鞘瘤更为罕见。由于视神经实际上是中枢神经系统的一部分，它由中枢神经系统少突胶质细胞而不是雪旺细胞形成髓鞘 [5, 6]。神经束起源于视神经周围的异位雪旺细胞或眶内视神经周围的交感神经，可能起源于支配视网膜中央动脉或颈动脉的周围交感神经 [5,6]。视神经神经鞘瘤的显微镜表现与周围神经起源的所有神经鞘瘤相同，从而将其与类似的病变区分开来，如视神经胶质瘤或脑膜瘤。视神经鞘神经鞘瘤可能无法仅凭临床诊断，其神经影像学表现与较常见的视神经胶质瘤相似，诊断通常在手术中进行 [7]。

3. 动眼神经神经鞘瘤的伽玛刀治疗

动眼神经神经鞘瘤手术后完全性动眼神经麻痹的发生率较高，避免神经损伤的次全切除似乎是一种可行的选择，放射外科是治疗小型神经鞘瘤的另一种选择，显微外科和放射外科的联合治疗可以有效地治疗大型动眼神经鞘瘤。

Kim等人报告了2例动眼神经神经鞘瘤患者接受伽玛刀放射外科治疗，1名患者在手术前接受过切除，术后出现上睑下垂。手术切除3年后，病人接受了SRS治疗。另1名患者出现眼肌麻痹，选择SRS治疗。边缘剂量分别为11和13Gy。在随访期间，患者的临床状态没有变化，SRS治疗后，2个病灶的大小都减小了 [8]。

Muhammad等于2019年报道了对PubMed/Ovid Medline数据库内进行手术或SRS治疗的动眼神经神经鞘瘤患者的文献进行系统回顾分析：共报告的60例动眼神经神经鞘瘤（手术治疗45例，SRS治疗7例），8%的病例未累及颅神经（CN）III，92%的病例单独或与CN II、IV、V和VI一起累及CN III，完全切除占67%，部分切除占33%，73%的病历术后出现第三神经麻痹，22%的病例术后好转，约5%的病例未描述结果；在SRS治疗的非前庭神经鞘瘤病例中，包括动眼神经神经鞘瘤，大约2年的无进展间隔超过90% [9]。

4. 滑车神经神经鞘瘤的伽玛刀治疗

滑车神经神经鞘瘤也是非常罕见的病变，根据其位置分为3种不同类型：池型、池-海绵窦型和海绵窦型 [10]。

到目前为止，在报告的病例中，超过一半的病例被诊断为脑池型 [10, 11]。复视是最常见的临床表现，而导致脑干或小脑受压的病变可能伴有偏瘫和/或小脑表现。对于有明显肿块和压迫症状的病例，手术是治疗方法。报道的手术入路多种多样，包括颞下、乙状窦前或后、枕下、经岩前或后或翼点入路。然而，手术相关滑车神经损伤的发生率相对较高。在文献报道的19例患者接受了放射外科治疗[12, 13,14]。小病灶可能适合进行放射学随访，因为它们预后良好，无需任何干预即可保持稳定。对于选定的中小型肿瘤患者或术后残留病变患者，建议进行放射外科治疗。在接受伽玛刀放射外科治疗的患者中，除1例外，所有患者均未经组织病理学证实，诊断依据临床和放射学检查结果。因此，大多数患者接受了预先放射外科治疗。边缘剂量在12-14Gy之间变化。所有报告病例均显示肿瘤生长得到控制，除暂时性复视外，无其他并发症。

5. 外展神经神经鞘瘤的伽玛刀治疗

伽玛刀可以长期有效地控制外展神经神经鞘瘤的生长。Kim等人于2008年报道了8例起源于动眼神经（2例）、滑车神经（5例）或外展神经的神经鞘瘤患者接受GKS治疗的临床资料：临床表现为复视5例，上睑下垂1例，眼肌麻痹1例，头痛1例，2名患者有2型神经纤维瘤病病史；GKRS是7例患者的主要治疗手段，1例患者在术前切除；中位数和平均肿瘤体积分别为0.22和1.32cm3（范围为0.03-7.4cm），中位边缘剂量为12.5 Gy（范围为11.0-13.0 Gy）；肿瘤消退的患者比率100% （8/8）；无进展期从4个月到42个月不等，平均21个月；患者在42个月的随访中有良好的结果：在平均23个月的时间里，5例滑车神经鞘瘤和复视症状患者中有4例出现症状改善，在2例动眼神经麻痹患者中未发现任何改善，1例外展神经瘤患者的头痛有所改善 [8]。

Hayashi等人报道了4例外展神经神经鞘瘤平均接受GKRS后平均27个月（7-43个月）的临床数据：该研究中，平均肿瘤体积3.0 cm3（1.7-4.9），没有患者接受肿瘤切除术，边缘剂量均为12 Gy， 前视路剂量保持在10Gy以下，脑干剂量保持在14Gy以下；肿瘤控制率100% （影像学研究显示，在治疗后的第一年，所有肿瘤都暂时增大，但此后，肿瘤体积有减少的趋势，所有肿瘤均未显示再生长），在GKRS术前没有外展神经麻痹的3名患者中，至少在术后暂时出现了外展神经麻痹，单纯海绵窦内肿瘤一般在治疗后的过程中平安无事，但哑铃形肿瘤与显著的发病率相关，脑池性神经鞘瘤在GKRS术后2年发生囊性变性，患者出现复视。GKRS后，接受眼眶海绵窦神经鞘瘤治疗的患者视力显著恶化，1只眼暂时失明，晚期发展为永久性外展神经麻痹，这似乎是由于放疗后病变体积暂时增大时Zinn环内神经血管结构受压所致；没有急性并发症或副作用[15]。

Prasad等于2016年（2003年至2010年）6例外展神经神经鞘瘤平均接受GKRS后平均随访44.3个月（24-78个月）的临床数据：该研究中，平均肿瘤体积为3.3 cm3（范围1.5-4.8 cm3），平均肿瘤边缘剂量为12.5 Gy（范围12-14 Gy）（50%等剂量线），脑干的平均辐射剂量为8.35 Gy（范围为5.5-11 Gy）；肿瘤控制率达到100% [3名患者（50%）的肿瘤大小缩小，3名患者（50%）的肿瘤大小稳定]，症状总改善率83%[稳定1例，好转3例，好转2例]，没有发现新的神经症状[16]。

6. 颈静脉孔神经鞘瘤的伽玛刀治疗

颈静脉孔神经鞘瘤的伽玛刀治疗进展文献综述：伽玛刀或是首选治疗方法或是手术后残余、复发的颈静脉孔神经鞘瘤重要的辅助治疗方法

起源于颅神经IX、X和XI，通常伴有神经缺损。肿瘤体积的进一步增大可能会导致脑干或血管受压。颈静脉孔神经鞘瘤与脑膜瘤、颈静脉球瘤和脊索瘤的区别在于存在硬脑膜尾、骨质破坏和血管造影表现。

6.1 分型

Pellet等人将颈静脉孔神经鞘瘤分为4类: A型（主要是颅内）：向颈静脉孔的最小延伸；B型（主要在骨内）：有或没有颅内成分；C型（主要是颅外）：仅轻微伸入颈静脉孔或后颅窝；D型（哑铃形）：颅内外延伸 [17]。

6.2 手术完全切除困难且严重并发症发生率高

根据Sanna等报道的23例颈静脉孔神经鞘瘤患者的显微外科系列，其中20.5%的患者术后第IX和第X颅神经功能恶化，50%的病例记录到一条或多条后组颅神经出现新的缺损。该研究回顾性分析1988年5月至2006年4月在本中心就诊的颈静脉孔神经鞘瘤患者的病历[18]。

研究组由23名患者组成。1名后组颅神经功能正常的患者（一名73岁女性）接受了密切观察的治疗，并定期进行临床和放射学随访。3例行颞下窝A型入路（IFTA-A）。1名患者接受了经耳蜗经颈静脉入路。在22例手术治疗的患者中，12例采用经乙状窦岩枕入路（POTS）进行手术。在1名术前有无功能听力的患者中，采用了联合POTS经皮进路。2名患者通过POTS入路结合经耳入路进行手术。在另1例（67岁女性）中，计划通过经颈途径进行肿瘤次全切除，以切除颈部10cm的肿块。1名患者接受了一期联合经颈岩部次全切除术，以切除颈部巨大肿瘤；第二阶段硬膜内肿瘤切除是通过经乙状窦经颈静脉途径完成的。最后一名患者接受了一期联合经颈岩部次全切除术，以移除颈部肿瘤成分；该患者目前正在等待第二阶段硬膜内肿瘤切除术。21例肿瘤完全切除，1例颈静脉孔残留神经鞘瘤。3例接受IFTA-A手术的患者接受了永久性面神经前移位术。在1年的随访中，其中2例House-Brackmann I级，1例达到IV级。接受经耳蜗颈静脉入路的患者有永久性面神经后移位。在1年的随访中，他的面神经功能达到III级。所有采用POTS手术的患者术后面神经功能均正常（House-Brackmann I级）。12名患者使用POTS方法进行了听力保留手术。10例（83.3%）听力保持良好，其中大部分（58.3%）听力维持在术前水平。无围手术期死亡率。1例（4.5%）术后出现脑脊液漏。术后，所有患者术前麻痹的下颅神经功能均未恢复。50%的病例记录到一条或多条下颅神经出现新的缺损 [18]。

Park等人分析了275例颈静脉孔神经鞘瘤患者的手术结果，发现34.9%的患者术后出现后组颅神经麻痹 [19]。

据报道在6-34%的病例中有新的神经功能缺损，尤其是涉及面神经的 [17,20]，其他报告的并发症包括脑脊液渗漏（3-7%）、吸入性肺炎（1.5-6%）、静脉窦血栓形成（3%）和脑膜炎（2%）。术后死亡率在0.5%到5%之间 [20,21,22]。

6.3 伽玛刀（GKRS）与次全切手术联合使用对颈静脉孔神经鞘瘤达到长期控制并显著降低手术导致的颅神经并发症

目前，伽玛刀（GKRS）为代表的SRS在面神经保护方面肯定优于显微手术。同样，在颈静脉孔神经鞘瘤的病例中，伽玛刀（GKRS）为代表的SRS后新出现或恶化的神经功能缺损的发生率被认为是罕见的。对于有小到中等大小颈静脉孔神经鞘瘤的患者，伽玛刀放射外科与良好的肿瘤控制相关，且产生不良辐射影响的风险最小。伽玛刀（GKRS）为代表的SRS在新发现或手术后残余、复发的颈静脉孔神经鞘瘤的应用得到广泛认可，肿瘤长期控制率高、神经功能改善和稳定率高、并发症少、基本上无放射并发症。

Sedney等证明，与根治性全脑切除术相比，近全脑切除术的保守手术技术显著减少了术后永久性第IX和第X颅神经缺损。因此，他们对颈静脉孔神经鞘瘤的手术策略从全切除改为近全切除，以保留神经功能。在比较SRS和显微手术的功能结果时，SRS有望成为颈静脉孔神经鞘瘤患者手术切除的合理选择，只要肿瘤不会严重压迫脑干 [23]。

6.4 伽玛刀（GKRS）为代表的SRS治疗对新发现的或手术后残余、复发的颈静脉孔神经鞘瘤的肿瘤长期控制率高、神经功能改善和稳定率高、基本上无放射并发症

实际上，近年来，伽玛刀一直被用来治疗新发现的或手术后残余、复发的颈静脉孔神经鞘瘤。

根据Hasegawa的经验，SRS后没有患者出现第IX或第X颅神经恶化。相反，70%以上在治疗前有吞咽障碍和/或声音嘶哑的患者在SRS后表现出改善。与其他症状性神经鞘瘤相比，以SRS作为初始治疗的颈静脉孔神经鞘瘤患者似乎更有可能改善其症状。换言之，如果在肿瘤切除时第IX或第X颅神经没有受到损伤，那么症状改善率很高。另一方面，显微手术仍然有相对较高的并发症风险，即使最近有经验的手术使用了各种颅底技术 [1]。

Martin等于2007年报道了（1990年5月至2005年12月）34例颈静脉孔神经鞘瘤患者（35个肿瘤，1例双侧肿瘤）接受了GKRS治疗后平均随访83个月的回顾性临床结果：肿瘤局部控制率94.3% （33/35）[肿瘤缩小的患者比率48.6%（17/35），肿瘤稳定的患者比率45.7%（16/35），肿瘤进展的患者比率5.7%（2/35）]，精算的5年和10年无进展生存率分别为97%和94%；颅神经病变改善比率20%，稳定比率77%，病情恶化比率 2.9%（1/34）；放射外科手术后，所有35条未受影响的神经都保持完好，140条运动颅神经中有138条（98%）得到整体保存或改善，在未进行过手术的患者中，23条颅神经最初受到影响，11条（47%）在放射外科术后平均16个月得到改善；该研究中，22人曾接受过显微手术切除，中位肿瘤体积为4.2 cm3，中位边缘剂量为14 Gy，中位最大剂量18 Gy [24]。

Muthukumar等于1999年报道了17例（1990年5月至 1997年）新诊断或残留/复发的颈静脉孔神经鞘瘤患者接受GKRS的平均随访3.5年（6～74个月）的临床结果：该研究中，13名患者曾接受过手术（范围1-6次切除），4例患者在显微手术切除前出现多发性颅神经缺损，12例术后出现多发性后组颅神经麻痹，4名患者接受SRS作为初始治疗；中位肿瘤紫荆22.5 mm，肿瘤边缘剂量为12-18 Gy，16例等剂量线为50%， 1例为70%；肿瘤生长控制率为94.1% （16/17） [肿瘤缩小的患者比率47.1%（8/17），肿瘤稳定的患者比率47.1%%（8/17），肿瘤进展的患者比率5.9%（1/17]，神经症状好转率（6/17），稳定率（10/17），1名患者在放射外科术后6个月肿瘤增大，临床恶化，并接受了显微手术切除，没有患者出现新的颅神经或其他神经缺陷 [25]。

Zhang 等于2002年报道了27名（1993年11月至2000年12月）颈静脉孔神经鞘瘤患者接受GKRS治疗的回顾性临床资料：该研究中，12名患者曾接受过肿瘤切除术，12患者接受GKRS作为主要治疗；平均肿瘤体积为13.5 cm3（范围为4.7-35.7 cm3），平均边缘剂量为14.6 Gy（范围9.8-20 Gy），平均最大剂量为32.6 Gy（范围25.4-50 Gy），等剂量线为35%-55%；25名患者平均随访38.7个月（范围9-90个月）；肿瘤生长控制率96% （24/25）[肿瘤缩小的患者比率44%（11/25），肿瘤稳定的患者比率52%（13/25），肿瘤进展4%（1/25）]；神经症状好转率64%（16/25），稳定率36%（9/25）；没有患者出现新的颅神经缺损[26]。

Peker等于2012年报道了17例新诊断或残留/复发的颈静脉孔神经鞘瘤患者接受GKRS的平均随访64个月的临床结果：肿瘤生长控制率100% [肿瘤缩小的患者比率76.5%（13/17），肿瘤稳定的患者比率23.5%（4/17）]，仅有1名患者出现短暂性声音嘶哑；该研究中，5名患者接受SRS作为初始治疗，其他12名患者均接受了手术，平均肿瘤体积为5.9cm3，平均边缘剂量为13Gy[27]。

Pollock等于2002年报道了（1992年4月到2000年2月）23例新诊断或残留/复发的非前庭神经鞘瘤患者接受GKRS的回顾性临床资料：该研究中，受影响的颅神经包括滑车（n=1）、三叉神经（n=10）、颈静脉孔区（n=10）和舌下神经（n=2），9名患者曾接受过一次或多次肿瘤切除术，1名患者患有恶性神经鞘瘤，2例有神经纤维瘤病；中位处方等剂量体积为8.9 cm3（范围为0.2-17.6 cm3），肿瘤边缘剂量中位数为18 Gy（范围为12-20gy）；中位最大剂量为36 Gy（范围为24-40 Gy）；GKRS后的中位随访期为43个月（范围为12-111个月）；肿瘤控制率96% （22/23）[肿瘤缩小的患者比率52.2%（12/23），肿瘤稳定的患者比率43.5%（10/23）]；与放射外科相关的发病率为4例（17%）[10例三叉神经鞘瘤患者中有3例在放射外科手术后出现新的或恶化的三叉神经功能障碍，1例舌下神经鞘瘤患者在放射外科手术后出现咽鼓管功能障碍，在放射外科手术后，没有一名患有后组颅神经神经鞘瘤的患者出现听力损失、面部无力或吞咽困难[28]。

最近，2个多中心回顾性分析研究更进一步确认了伽玛刀在治疗颈静脉孔神经鞘瘤方案中的重要地位。

Hasegawa 等于2016年报道了对117名颈静脉孔神经鞘瘤患者接受SRS治疗的多中心回顾性分析的结果；61名患者有手术史，56名患者先接受了GKRS治疗，中位肿瘤体积为4.9 cm3，中位边缘剂量为12 Gy；5名患者分别接受了边缘剂量为42和21Gy的三次分次SRS治疗；中位随访时间为52个月（范围12-248）；肿瘤生长控制率88.9% （104/117）[肿瘤缩小的患者比率53%（62/117），肿瘤稳定的患者比率36%（42/117），肿瘤进展11%（13/117）]，精算的3年和5年无进展生存率（PFS）分别为91%和89%，多变量分析显示，GKRS前脑干水肿和哑铃状肿瘤显著影响PFS；先前存在的声音嘶哑和吞咽障碍分别在66%和63%的患者中得到改善，17%（20/117）患者出现了一定程度的症状恶化，其中12例（10%）为暂时性，8例（7%）为持续性，其中4名患者（3%）因肿瘤进展所致，另外4名患者（3%）尽管肿瘤消退，但临床症状仍在恶化，这被认为是不良辐射效应[29]。

Kano等于2018年报道的（1990-2013年）来自国际伽玛刀研究基金会九个参与中心的多中心回顾性研究资料：该研究包括92例接受SRS的患者，41名患者曾接受过显微外科次全切除术，84名患者已有颅神经（CN）症状和体征，中位肿瘤体积为4.1 cm3（范围0.8-22.6 cm3），中位边缘剂量为12.5 Gy（范围10-18 Gy），神经纤维瘤病患者被排除在本研究之外；中位随访时间为51个月（6-266个月），肿瘤控制率 87%（80/94）[肿瘤消退患者的比率50%（47/94），稳定比率35.1%（33/94），进展比率12.8%（12/94）]，无进展生存率（PFS）在3年时为93%，5年时为87%，10年时为82%；在整个系列中，只有哑铃形（经颈静脉孔向颅外延伸）与PFS恶化显著相关；在未经显微手术的患者组（n=51），与PFS改善相关的因素包括肿瘤体积＜6 cm3和非哑铃形肿瘤；颅神经症状改善和稳定率84.5%（78/92）[改善率29.3%（27/92），稳定率55.4%（51/92），恶化率15.2%（14/92）]；症状性不良辐射反应发生率7.6%（7/92）[在SRS后平均7个月（范围5-38个月）出现][30]。

6.5 舌下神经鞘瘤的伽玛刀治疗后长期肿瘤控制率高、并发症少

Kaye等人将舌下神经鞘瘤分为A型：硬膜内肿瘤；B型：哑铃状肿瘤；C型：颅外肿瘤 [31]。

Tucker等人于2007年报告了1例舌下神经鞘瘤，患者在15个月的随访中因复发而转诊接受GKRS治疗，边缘剂量为13 Gy，处方等剂量60%，GKRS后第12个月肿瘤缩小[32]。

图1. 无对比增强剂的入院头部CT扫描显示左侧舌下神经管有一个巨大的侵蚀性缺损。

图2. 轴位对比增强T1加权MR图像显示一个非均匀强化肿块，起源于颅内，向舌下孔突出颅外延伸，扩大并侵蚀舌下神经管。

图3. 术中照片显示舌下神经鞘瘤（箭头），舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、脊髓副神经（XI）和小脑后下动脉（PICA）在肿块表面周围伸展。肿瘤完全遮蔽了舌下神经和舌下神经管。

图4. 术后轴位增强T1加权MR图像显示完全切除了舌下神经管内的硬膜内肿块和残留的硬膜外肿块。

图5. 伽玛刀治疗12个月后，轴向对比增强T1加权MR图像显示GKS治疗后微弱的水肿，肿瘤大小缩小。肿瘤边缘剂量13 Gy，其等剂量线为60% [32]。

Suri 等于2014年报道了14例（2001年1月至2010年12月）舌下神经鞘瘤患者接受手术或GKRS治疗后的回顾性临床资料：该研究中，舌萎缩和吞咽困难是最常见的症状，12名患者采用多种方法进行手术，5例因肿瘤残留而接受GKRS，2名肿瘤大小＜3cm的患者仅接受了GKRS；平均边缘剂量12-13Gy；GKRS组肿瘤控制率100% （7/7）（其中2名患者达到放射稳定，5名患者获得放射缓解）；3名患者手术后发生永久性颅神经麻痹，3名患者术后立即出现脑脊液漏和肺炎等并发症[33]。

7. 非前庭神经鞘瘤伽玛刀治疗

非前庭神经鞘瘤伽玛刀治疗进展综述：伽玛刀或是首选治疗方法或是手术后残余、复发的瘤体的重要治疗方法

由于有关文章中未对伽玛刀治疗的各种非前庭神经鞘瘤的种类、治疗效果未做详细列出，只能以非前庭神经鞘瘤总体来分析归纳伽玛刀的治疗进展。

7.1 伽玛刀治疗后长期肿瘤控制率高、并发症少

Langlois等于2021年报道了25例动眼神经（11例）、滑车神经（11例）、外展神经神经鞘瘤（3例）患者接受GKRS后中位随访时间为41个月的七家机构的回顾性临床数据：中位靶体积为0.74 cm3，中位边缘剂量为12.5 Gy；GKRS后，只有2名患者（包括唯一一名2型神经纤维瘤病患者）继续肿瘤生长，肿瘤控制率为92%（23/25），10年精算控制率为86%； 52.4%（11/21）患者复视得到改善，只有3例（14.3%）GKRS后复视恶化，其中2例上睑下垂恶化，两者均与肿瘤进展有关。研究提示，GKRS治疗动眼神经、滑车神经和外展神经神经鞘瘤有效，肿瘤控制率与其他颅神经神经鞘瘤相似。SRS可以改善大多数患者的复视。因此，GKRS应被视为动眼神经神经鞘瘤的一线治疗选择 [34]。

Langlois等于2018年报道了（2004年至2016年）34例（35个瘤体）非前庭神经鞘瘤患者接受GKRS后中位随访时间为48个月的回顾性临床数据：该队列中包括3例神经纤维瘤病2， 神经鞘瘤位于三叉神经（57%）、面部（20%）、颈静脉孔（14%）、外展部（6%）和滑车（3%），在91.4%的病例中，SRS作为主要治疗，在1例颈静脉孔神经鞘瘤患者行次全切除术后作为计划辅助治疗，在1例三叉神经孔和1例颈静脉孔肿瘤术后复发后作为挽救治疗；中位治疗量为2.1 cm3（范围为0.1-8.5 cm3），大多数情况下以50%等剂量线（范围为50%-70%），中位边缘剂量为13 Gy（范围为12-15 Gy），脑干接受的平均和最大剂量分别为2 Gy（范围0.1-4.9 Gy）和10.8 Gy（范围0.5-18.1 Gy）， ≥12 Gy中位数脑干体积为0 cm3（范围0-0.15 cm3）；5年和10年肿瘤控制率分别为94.4%和88.5%；放射外科治疗后79%的患者临床症状稳定或改善，21%的患者出现新的或恶化的症状；没有放射性坏死或放射性水肿的病例[35]。

D‘Astous等于2017年报道了（从2001年到2014年）88例手术后残余或复发非前庭神经鞘瘤（95个病灶）接受了单次或多次SRS治疗后中位随访33个月（范围1-155）回顾性临床结果：该队列中，在SRS治疗前，36例（41%）患者手术后残余（n=8）或复发肿瘤（n=28），2名患者接受了放疗（1例为IMRT，1例为赛博刀 SRS）；该研究中，SRS治疗的中位剂量为3.2 cm3（范围0.1-23.7 cm3），中位边缘剂量为10 Gy（范围5-20.2 Gy），中位等剂量线为79%（范围67-85%）；肿瘤生长控制率94%，但单次（1次）或多次（2-5次）SRS治疗的局部控制结果相似，并发症发生率7.4%，1年后，症状改善或缓解率57%，稳定率35%，恶化或加重率8% [3]。

Elsharkawy等于2012年报道了（1989～2008年）36例非前庭神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均和中位随访时间分别为54和37个月（2-180个月）的回顾性分析资料：CN III（1例）、CN IV（1例）、CN V（25例）、CN VI（2例）、CN VII（1例）、CN IX（1例）和CN XII（3例），2例患者肿瘤起源于颈静脉孔；中位肿瘤体积为2.9cm3（平均3.3cm3，范围为0.07-8.8cm3），中位边缘剂量为13.5 Gy（范围9.3-20Gy），中位等剂量线50% (范围30%–60%)，中位最大剂量为30 Gy（范围21.7-50.0 Gy）；肿瘤生长控制率80.6%（29/36）[肿瘤大小减小的患者比率55.6%（20/36），保持稳定的患者比率25%（9/36），进展的患者比率（7/36），2年和5年精算无进展生存率分别为91%和78%，更高的最大剂量与肿瘤控制有关（p=0.027）；在充分临床随访的33名患者中，21名患者出现新症状，其中有2名患者症状稳定，1名患者症状恶化，1例神经纤维瘤病2型患者出现了与伽玛刀治疗的肿瘤无关的新症状 [2]。

Hasegawa等于2013年报道了37例非前庭神经鞘瘤接受GKRS治疗后平均随访54个月（12-140个月）回顾性临床结果：肿瘤局部控制率86.5% （32/37）[肿瘤完全消失的患者比率11%（4/37），肿瘤部分缩小的患者比率54%（20/37），肿瘤稳定的患者比率22%（8/37），肿瘤进展的患者比率14%（5/37）]，在5年和10年时精算无进展生存率均为84%，排除2例因肿瘤体积大而仅给予部分治疗的病例，这些比率增加到91%；症状改善的患者比率40%% （14/35），新出现或既往症状恶化的患者比率14% （5/37）（4例因肿瘤进展而出现神经功能恶化）、发生不良的辐射效应的患者比率2.7%（1/37）；该研究中，20名患者（54%）首次接受GKRS治疗，SRS治疗的平均肿瘤体积为10cm3，平均边缘剂量为14Gy [1]。

Hasegawa等于2013年报道了33例非前庭神经鞘瘤接受了GKRS治疗后平均60个月的回顾性临床结果：肿瘤局部控制率94% （31/33）[肿瘤进展的患者比率5%（2/33）]，GKRS后最常见的改善症状是吞咽障碍（13例中有10例，占77%），声音嘶哑（18例中有13例，占76%），除2名听力功能恶化的患者外，没有神经系统恶化。该研究中，平均肿瘤体积为8.7 cm3，平均边缘剂量为13.3 Gy。作者认为，肿瘤边缘13-14 Gy似乎是实现长期安全性的最佳剂量对非前庭神经鞘瘤有良好的肿瘤控制 [1]。

图3。轴位和冠状位T1加权磁共振成像显示钆增强，在伽玛刀放射外科治疗时（A，B）和治疗后10年（C，D）显示颈静脉孔神经鞘瘤（箭头） [1]。

今天，在伽玛刀被广泛的认可是在对以前应用线性加速器立体定向放射治疗（LINAC-SRT）、线性加速器立体定向放射外科（LINAC-SRS）治疗非前庭神经鞘瘤的经验总结的基础上发展起来的。

7.2 线性加速器立体定向放射治疗（LINAC-SRT）有效控制肿瘤、并发症少

Zabel等人于2001年报告了13名非前庭神经鞘瘤患者接受（初次或辅助）分次立体定向放射治疗后平均随访33个月的临床资料：7名三叉神经鞘瘤，3名后组颅神经神经鞘瘤，3名患者位于桥小脑角，未累及听神经；中位肿瘤体积19.8 cm3（4.5-76.0），中位剂量为57.6 Gy，每次1.8 Gy；局部肿瘤控制率为100%（13/13） [9名患者肿瘤大小保持稳定，4名患者肿瘤大小减小]；在4例患者中，先前存在的神经功能缺损得到改善；在该患者队列中未出现新的颅神经或脑干缺损、放疗并发症[36]。

7.3 线性加速器立体定向放射外科（LINAC-SRS）有效控制肿瘤、并发症少

Kimball等于2011年报道了（1989年8月至2008年2月）接受线性加速器放射外科治疗（SRS）的非前庭神经鞘瘤的患者的回顾性分析资料：49名患者接受了治疗，6名患者失去了随访，39%曾接受过手术切除，67% SRS前出现颅神经缺损，共有25个三叉神经、18个颈静脉孔、2个面部、2个动眼神经、1个舌下神经和1个高位颈神经鞘瘤；中位肿瘤体积为5.3cm3（范围为0.3-24.5），中位剂量为12.5Gy（范围为10-15Gy），43名患者的中位随访时间为37个月（6-210个月）； 1年、4.5年、5年时精算局部肿瘤控制在时为97%、91%、83%；有4例新的颅神经缺损（9%）；39%的患者临床和/或症状改善；治疗后没有其他发病率和死亡率 [37]。

Choi等于2011年报道了（2001年到2007年）40例（42个病灶）非前庭神经鞘瘤患者接受了SRS（赛波刀CyberKnife）后平均随访29个月（6-84个月）的临床资料：该研究中，包括颅神经IV（n=1）、V（n=18）、VII（n=6）、X（n=5）、XII（n=2）、颈静脉孔（n=8）和海绵窦（n=2）的神经鞘瘤；靶向肿瘤的中位体积为3.2 cm3（范围为0.1-23.7 cm3），在1-3个治疗阶段中，SRS的中位边缘剂量为18 Gy（范围为15-33 Gy）[单次BEDGy3为15 (11-20)]，中位边缘剂量线( 67%- 85%) ，1次（n=18）、2次（n=9）和3次（n=15）治疗的中位剂量分别为17.5、20和18 Gy；肿瘤控制率97.6%（41/42）[肿瘤缩小的患者比率43%（18/42）；肿瘤稳定的患者比率55%（23/42）；单次治疗的患者中有2例出现新的或恶化的颅神经缺损；接受多次SRS治疗的患者没有出现任何颅神经毒性。该研究提示：非前庭颅神经鞘瘤的SRS可提供良好的肿瘤控制，且并发症风险最小，多阶段SRS有减少并发症的趋势[38]。

图2。A、 SRS前MRI扫描显示左颈静脉球神经鞘瘤。B、 SRS后12个月获得的随访MRI扫描（在80%等剂量线的单次治疗中为18 Gy）[38]。

7.4 线性加速器立体定向放射治疗（LINAC-SRT）与线性加速器立体定向放射外科（LINAC-SRS）对同样有效、并发症少

Hamm等于2008年报道了（2000-2005年）19例非前庭神经鞘瘤患者接受了SRT后评估平均随访35个月（11-63个月）的临床资料：该研究队列中，三叉神经瘤13例、后组颅神经（颈静脉孔）神经瘤5例和眶区神经瘤1例，8名患者手术后肿瘤继续生长；15名患者正常分次剂量为1.8-2 Gy，最高可达54-59.4 Gy，平均肿瘤体积为14.1cm3（4.2-43.1）；在4例平均肿瘤体积为4.1 cm3（2.2-6.2）的患者中应用了6至7 x 5 Gy的低分割SRT；局部肿瘤控制率为95%（18/19）[11例肿瘤消退（1例神经瘤消失，4例肿瘤缩小50%以上，6例肿瘤缩小20%-40%）]；在最初的6个月内，2名患者出现了暂时性的肿瘤体积增大，并证实了对放疗的反应，其中1例出现了轻微的副作用；没有患者出现新的或增加的神经功能缺损；19名患者中有11名患者的颅神经紊乱得到改善，其他8名患者没有临床变化，大部分中度三叉神经痛缓慢减轻。研究认为：SRT是一种低风险、有效的颅内神经瘤治疗方法，尤其是在海绵窦侵犯三叉神经和颈静脉孔肿瘤的情况下，SRT可以作为首选治疗方法，关于肿瘤消退，低分割SRT和SRS一样有效[39]。

Puataweepong等于2016年报道了（从2004年到2013年）53例非前庭神经鞘瘤患者接受X刀（19例，37%）和赛博刀（CK）立体定向放射治疗（33例，63%）后中位随访时间为36个月（范围3-135）的回顾性临床资料：该研究中，肿瘤主要为颈静脉孔神经鞘瘤（38%）和三叉神经神经鞘瘤（27%），45名患者（86%）接受了低分次立体定向放射治疗（HSRT），而6名患者（12%）接受了传统的分次立体定向放射治疗（SRT），1名患者（2%）接受了SRS [BEDGy3 （50.4-72）]；中位处理体积为9.4cm3（范围为0.57-52cm3） 3年和5年无进展生存率分别为94%和88%；肿瘤大小减少13例（25%），稳定29例（56%），增加10例（19%），后者中，3例（30%）因神经功能恶化而需要额外治疗；SRS/SRT后未发现患者出现任何新的颅神经缺损[40]。

Showalter等于2008年报道了（1996-2007年）39例非前庭神经鞘瘤患者接受了SRT/SRS后的临床资料：该研究中，肿瘤累及颅神经V（n=19）、III（n=2）、VI（n=3）、VII（n=5）、IX（n=2）、X（n=5）和XII（n=2）及海绵窦（n=1）；分别有16名、2名和21名患者在部分切除、活检或未进行手术后进行放疗，24名患者接受了SRT，分次剂量1.8-2.0Gy，中位剂量为50.4Gy（范围为45.0-54.0Gy），15名患者接受了SRS，中位剂量为12.0 Gy（范围为12-15 Gy）；中位随访期为24个月，SRT和SRS术后2年的肿瘤控制率为95%；23%的患者出现轻度急性毒性；对随访期超过12个月（n=26）的患者进行立体定向照射后颅神经缺损的变化分析，颅神经缺损改善50%，稳定46%，恶化4%，在局部控制或颅神经相关症状改善方面，SRT与SRS相比无显著差异[41]。

总之，鉴于肿瘤长期控制率高、并发症非常少，颅神经功能改善和保持稳定的的比率高，对于非前庭神经鞘瘤，伽玛刀或是首选治疗方法或是手术后残余、复发的瘤体的重要治疗方法。

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